急性细菌性前列腺炎，男性痛苦至心的病！

急性细菌性前列腺炎是前列腺的急性感染，引起盆腔疼痛和尿路症状，如排尿困难、尿频和尿潴留，并可能导致全身症状，如发热、寒战、恶心、呕吐和不适。虽然真实发病率未知，但急性细菌性前列腺炎估计约占所有前列腺炎病例的 10%。大多数急性细菌性前列腺炎感染是社区获得性的，但有些感染发生在经尿道操作操作（如尿道导管插入术和膀胱镜检查）或经直肠前列腺活检后。体格检查应包括腹部、生殖器和直肠指部检查，以评估前列腺压痛、增大或沼泽状前列腺。诊断主要基于病史和体格检查，但可能通过尿液分析辅助。所有疑似急性细菌性前列腺炎的患者均应进行尿培养，以确定致病菌及其抗生素敏感性模式。可根据危险因素和疾病严重程度进行其他实验室检查。通常不需要放射线照相。大多数患者可在门诊接受口服抗生素和支持措施治疗。对于全身性疾病、无法自愿排尿、不能耐受经口摄入或有抗生素耐药危险因素的患者，应考虑住院治疗和静脉使用广谱抗生素。典型的抗生素治疗方案包括头孢曲松和多西环素、环丙沙星和哌拉西林/他唑巴坦。在经直肠前列腺活检前使用抗生素（如环丙沙星）可以降低院内细菌性前列腺炎的风险。

急性细菌性前列腺炎是前列腺的急性感染，可引起男性尿路症状和盆腔疼痛。据估计，它占所有前列腺炎诊断的10%，其发病率在20至40岁人群和70岁以上人群中达到高峰。大多数病例可以通过令人信服的病史和体格检查来诊断。虽然前列腺炎样症状在男性中的综合患病率为 8.2%，但急性细菌性前列腺炎的发病率和患病率尚不清楚。

主要建议

发病机制

大多数急性细菌性前列腺炎病例由上行性尿道感染或前列腺内反流引起，并受到许多危险因素的促进（表 1）。4–10 这些感染可能由经直肠前列腺活检和经尿道操作（例如导尿和膀胱镜检查）后的直接接种引起。6–8 偶尔，从直肠直接或淋巴管播散或通过细菌性脓毒症进行血源性播散可引起急性细菌性前列腺炎。11总体而言，社区获得性感染的发病率是医院感染的三倍。

微生物学

急性细菌性前列腺炎最常由大肠杆菌引起，其次是铜绿假单胞菌、克雷伯菌、肠球菌、肠杆菌、变形杆菌和沙雷氏菌属。3，5，7，10在性活跃的男性中，应考虑淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。12免疫功能低下的患者（例如，人类免疫缺陷病毒患者）更可能出现前列腺炎的不常见病因，例如沙门氏菌、念珠菌和隐球菌属（表 2）。3，7，10，12

表 2.急性前列腺炎的病原体

经尿道操作后发生的感染更可能是由假单胞菌属引起的，假单胞菌属对头孢菌素和碳青霉烯类药物的耐药率更高。7经直肠前列腺活检可引起术后感染。围手术期抗生素已将术后前列腺炎的发病率降低至0.67%至2.10%之间，但增加了由氟喹诺酮类耐药细菌和广谱产β-内酰胺酶的大肠杆菌引起的前列腺炎的发病率。

临床表现

急性细菌性前列腺炎患者常表现为急性发作的刺激性（例如排尿困难、尿频、尿急）或梗阻性（例如排尿不全、排尿用力、尿流弱）排尿症状。患者可能主诉耻骨上、直肠或会阴疼痛。6，9，11也可能出现射精疼痛、血精症和排便疼痛。19全身症状（如发热、寒战、恶心、呕吐和不适）常发生，应提示医生确定患者是否符合脓毒症的临床标准。体格检查应包括腹部检查以发现膀胱扩张和肋脊角压痛、生殖器检查和直肠指检。应轻柔地进行直肠指检，因为剧烈的前列腺按摩可诱发菌血症，进而诱发脓毒症。9，11，20在急性细菌性前列腺炎患者中，前列腺通常会压痛、增大或沼泽。如果担心排尿梗阻，应使用超声检查测量排尿后残余尿量。几种疾病表现出相似的症状，必须与急性细菌性前列腺炎相鉴别（表 3）。

表 3.急性细菌性前列腺炎的鉴别诊断

评估

令人信服的病史和体格检查通常足以诊断急性细菌性前列腺炎。在给予抗生素之前，医生应进行尿液分析和中段尿培养，以支持临床诊断。对于体温高于 38.4°C （101.1°F）、可能存在血源性感染源（例如金黄色葡萄球菌心内膜炎）、复杂性感染（例如脓毒症）或免疫功能低下的患者，在开始使用抗生素之前应收集血培养。11，21虽然血液和尿液培养有助于诊断和管理，但急性前列腺炎患者中高达 35% 的尿培养无法培养微生物。对于性活跃的 35 岁以下男性和 35 岁以上有高风险性行为的男性，应进行尿道拭子革兰染色、尿道分泌物培养或 DNA 扩增试验，以评估淋病奈瑟菌和沙眼衣原体。前列腺按摩前后的尿液检查（也称为Meares-Stamey2杯或4杯测试）有助于诊断慢性前列腺和盆腔疾病;然而，疑似急性细菌性前列腺炎患者不应进行此类检查，因为前列腺按摩会增加菌血症的风险，进而增加脓毒症的风险。

预后因素

2014 年一项针对急性细菌性前列腺炎患者的研究发现，年龄超过 65 岁、体温高于 38°C （100.4°F）、良性前列腺肥大、尿潴留和经尿道导管插入术是导致不良结局的因素。23这些结局包括脓毒性休克、血培养阳性和前列腺脓肿。23对于有上述任何因素的患者，医生应强烈考虑进行全血细胞计数和基本代谢检查。在同一项研究中，白细胞计数大于每毫米18，0003（18 × 109每升）和血尿素氮水平大于19毫克/分升（6.8毫摩尔/升）与严重急性细菌性前列腺炎病例独立相关。炎症标志物，如 C 反应蛋白和红细胞沉降率，可能会升高，但这些检查的临床或诊断效用微乎其微。前列腺特异性抗原 （PSA） 水平不适用于急性细菌性前列腺炎的病情检查。大约 70% 的男性由于炎症引起的前列腺结构破坏而出现假性 PSA 升高。19PSA水平升高可在治疗后持续一至两个月。 如果 PSA 水平持续升高两个月以上，应考虑前列腺癌，因为 20% 的持续升高与恶性肿瘤有关。

成像

在初始评估期间，影像学检查通常是不必要的，但当诊断仍然不明确或患者对足够的抗生素治疗无反应时，可能会有所帮助。如果患者在 36 小时后仍发热或抗生素治疗后症状未改善，应接受经直肠超声检查以评估前列腺脓肿。或者，可以考虑对骨盆进行非增强计算机断层扫描 （CT） 或磁共振成像 （MRI）。不应进行前列腺活检以避免诱发败血症。

管理

急性细菌性前列腺炎的治疗应基于症状的严重程度、危险因素和当地抗生素耐药模式（图 1）。大多数患者可以使用门诊抗生素治疗;不到六分之一的患者需要住院治疗。6录取标准列于表4中。

初始经验性抗生素治疗应基于疑似感染模式和推定的感染微生物。如果可能，应根据培养和药敏结果调整抗生素。10，15对于年龄小于 35 岁且性活跃的男性和 35 岁以上从事高风险性行为的男性，应采用覆盖淋病奈瑟菌和沙眼衣原体的方案进行治疗。12有抗生素耐药危险因素的患者需要静脉使用广谱方案，因为并发症的可能性很高。

轻度感染的抗生素治疗持续时间通常为 10-14 天（如果患者仍有症状，则延长两周），严重感染的抗生素治疗持续时间通常为 4 周。9，26发热患者一般应在开始抗生素治疗后 36 小时内无发热。27否则，需要进行经直肠超声检查、CT 或 MRI 影像学检查以排除前列腺脓肿。27在严重感染改善且患者无发热后，应将抗生素转变为口服形式，并再持续 2-4 周。5，28停用抗生素一周后应重复进行尿培养，以确保细菌清除。支持性措施包括提供退热药、补液和控制疼痛。急性尿潴留发生在大约十分之一的急性细菌性前列腺炎患者中。缓解尿路梗阻是清除感染和缓解疼痛的重要治疗考虑因素。然而，这种干预的最佳方法尚未确定。膀胱造口术可以很好地缓解并可预防慢性感染，但导尿是缓解梗阻的较容易的选择。

并发症

前列腺脓肿见于 2.7% 的急性细菌性前列腺炎患者，需要泌尿科会诊才能引流。6前列腺脓肿的危险因素包括长期导尿、近期尿道操作和免疫功能低下状态。大约 13% 的急性细菌性前列腺炎患者复发，需要更长疗程的抗生素治疗。6症状持续或复发的患者应重复尿培养，以评估复发性细菌性前列腺炎，并根据培养结果进行治疗。症状持续或复发三个月后，应根据慢性前列腺综合征指南对患者进行评估和治疗。1大约九分之一的急性细菌性前列腺炎患者会出现慢性细菌性前列腺炎或慢性盆腔疼痛综合征。

预防

虽然没有预防社区获得性急性细菌性前列腺炎的已知策略，但可以通过避免不必要的前列腺操作（例如经直肠活检或尿道导管插入术）来减少院内感染。经直肠前列腺活检前给予抗生素可减少术后并发症，如尿路感染、急性前列腺炎、菌尿和菌血症;需要新的预防方法来减少氟喹诺酮类药物耐药性和扩大产β-内酰胺酶的大肠杆菌感染。经直肠前列腺活检前 12 小时口服 500 mg 环丙沙星，活检时重复给药是典型的预防方案。术前灌肠不会降低感染率。对于携带氟喹诺酮类耐药细菌风险增加的患者，术前粪便培养可在手术时调整抗生素。

Coker TJ, Dierfeldt DM. Acute Bacterial Prostatitis: Diagnosis and Management. Am Fam Physician. 2016 Jan 15;93(2):114-20. PMID: 26926407.

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