她到底做错了什么？

导语：

护士小丽在巡视病房时发现患者胃管鼻贴松动，立即给予重新固定，并向患者家属进行宣教。

在第二次巡视病房时，仍发现患者胃管鼻贴掉落，患者属于躁动不安的高危人群，向患者家属讲解注意事项，并告知胃管拔出的隐患，家属表示理解和配合。

在第三次巡视病房，患者胃管已拔出。事件发生后立即上报护士长，护士长给予严厉批评，护士小丽按照不良事件上报流程上报护理部。

对于这个决定小丽也感到很委屈，小丽及时巡视了病房，也做到了对患者的宣教，结果胃管还是拔出了，对于这件事小丽到底是做错了什么?

关于不良事件的定义：

不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

不良事件的分级：

Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

此次事件属于Ⅲ级事件（未造成后果事件），虽说小丽的做法是对的，及时巡视病房，并给予患者家属宣教相关知识,但是患者属于躁动不安的患者，未给予患者保护性约束，导致胃管脱落，现在大家应该知道原因了吧！

对于携带管路的患者，我们应该怎样预防滑脱呢？

（一）医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。

（二）及时制定防范计划与措施，并做好交接班。

（三）对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。

（四）各种管路应妥善固定，加强巡视，随时了解患者情况并做好护理记录，及时检查各种管道连接情况、是否通畅，对存在管路滑脱危险因素的患者，如躁动、情绪不稳定的患者使用保护性约束等。

（五）护士要熟练掌握管路滑脱的紧急处理预案，当患者发生管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降至最低。

（六）按护理安全（不良）事件报告制度处理。

对于有些不良事件，我们护士会感到委屈，即使各方面都做到位，按流程规范去执行，还是会发生，这就需要我们在临床工作中要有强烈的安全意识和高度的责任感，及时消除隐患，保障自己的合法权益。

作者：郁美丽；单位：周口永善医院

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