体外冲击波疗法（ESWT）可减轻慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征患者的疼痛，增强勃起功能并改善生活质量

Wu WL, Bamodu OA, Wang YH, Hu SW, Tzou KY, Yeh CT, Wu CC. Extracorporeal Shockwave Therapy (ESWT) Alleviates Pain, Enhances Erectile Function and Improves Quality of Life in Patients with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. J Clin Med. 2021 Aug 16;10(16):3602. doi: 10.3390/jcm10163602. PMID: 34441902; PMCID: PMC8396816.

前列腺炎影响全球约8.2%的人口，并且仍然是一个主要的健康问题[1]。除了对医生构成的治疗挑战外，前列腺炎还会对患者的生活质量（QoL）产生不利影响[2]，并给患者带来巨大的经济限制[3]。美国国立卫生研究院（NIH）基于临床综合征的分类系统将前列腺炎分为四类：即I类，包括急性全身感染，取代所谓的“急性细菌性前列腺炎”;II类，取代以前的“慢性细菌性前列腺炎”，包括男性的复发性尿路感染（UTI），两次感染之间存在前列腺细菌;III 类为慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征 （CP/CPPS），表现为慢性盆腔疼痛，无已知其他可归因病理;对于无症状前列腺炎，根据活检或精液分析证实的炎症，应进行IV.类检查[3，4，5]。

长期疼痛性前列腺炎（本文称为CP/CPPS）影响超过90%的症状性前列腺炎患者[6]，其特征是在过去6个月中至少有3个月骨盆持续或反复疼痛/不适，常伴有下腹痛;射精疼痛;生殖器疼痛;下尿路症状 （LUTS），例如犹豫、用力、膀胱排空不完全感、尿流不畅或间歇性、滴漏、排尿时间延长、尿急、尿频或夜尿;心理社会障碍;勃起/性功能障碍[3，4，5，6]。

在过去六十年中，CP/CPPS归因于感染、炎症、尿路上皮完整性和功能受损、内分泌失调、自身免疫、排尿功能障碍或神经心理因素[7，8]，目前仍是一种“排除性诊断”，其根本原因尚不清楚或不确切，因此激发了人们的兴趣和协同研究工作，以揭开其病因的神秘面纱并揭示可能的潜在分子机制。最近，阴道滴虫感染被认为是CP/CPPS的可能病理病因，因为它是慢性持续性前列腺感染和前列腺上皮细胞炎症的共谋[9]。阴道绦虫能够通过粘附正常的前列腺上皮细胞引起炎症[9，10]，目前也在研究中研究阴道绦虫与良性前列腺增生（BPH）和前列腺癌的关联[11，12]。然而，阴道锥虫对慢性前列腺炎发展的影响尚不清楚[13，14]。

尽管基于我们对CP/CPPS病因病理学的不断发展的理解，诊断和治疗方法取得了进展，但目前还没有国际上基于共识批准的单药治疗被证明对该综合征有很高的疗效[15]，因此，采用多模式方法来治疗CP/CPPS[16]，例如“三A”。“三A”模式包括α阻滞剂、抗生素和/或抗炎/免疫调节疗法。越来越多的证据支持3种A对部分CP/CPPS患者的治疗效果[17]。与安慰剂组相比，治疗组的NIH慢性前列腺炎症状指数（NIH—CPSI）和缓解率的效果程度和不成比例的平均降低表明，定向多模式治疗优于单药治疗，因此应考虑使用这些药物来优化CP/CPPS患者的治疗[17]。另外，植物疗法（包括槲皮素、Cernilton、依维前列他/花粉提取物和戊糖烷多硫酸盐[17，18]）以及非药物治疗（如针刺和体外冲击波疗法）在治疗CP/CPPS方面也显示出一定的疗效[8]。

UPOINTS算法是通过在由泌尿结构域（U）、心理-社会（P）、器官特异性（O）、感染（I）、神经学（n）以及肌肉紧张和压痛（T）结构域组成的原始UPOINT系统中加入性（S）成分而形成的，有助于将患者分层为具有同质性临床表现的簇，识别可识别的表型，并提出具体的治疗计划[19].越来越多的证据表明，与这种复杂的多模式疾病表型治疗方法一致的患者治疗可显著改善许多患者的CP/CPPS症状，并添加二线治疗药物，如5-磷酸二酯酶抑制剂、抗抑郁药、肌肉松弛剂和抗焦虑药，以帮助初始一线治疗反应欠佳的患者获得满意的治疗反应[20].有报道将UPOINTS算法与75%-84%的CP/CPPS病例的临床改善相关[5，19，20，21]。

如前所述，非药物治疗也被吹捧为对CP/CPPS有效[8，22]。ESWT就是其中一种非药物治疗方式[22]。ESWT是众所周知的，广泛用于泌尿科诊所，用于治疗佩罗尼氏病、ED和慢性盆腔疼痛[23]。Zimmermann R.等人于2009年首次报道了使用ESWT治疗CP / CPPS。他们的开创性报告证明了ESWT的简便性和安全性，并显示所有CP/CPPS患者在完成治疗时没有并发症，随访平淡无奇，与安慰剂组进行性恶化相比，所有接受治疗的患者在ESWT后均表现出明显改善的疼痛、改善的生活质量和更好的排尿状况[24].有人认为，观察到ESWT后CP/CPPS改善可能是由于“被动肌张力降低、过度刺激伤害感受器、中断神经冲动流动或影响疼痛记忆的神经可塑性”[25]。

尽管ESWT对CP/CPPS的有益作用被吹捧，但有迹象表明其治疗效果可能是短暂的，在随访第6个月有下降趋势[23]。然而，关于ESWT对CP/CPPS的影响，相互矛盾的结果比比皆是，特别是在缺乏长期随访的情况下。考虑到主要ESWT研究的持续时间较短（3个月），以及对照组不寻常地缺乏安慰剂反应，正如Marszalek M正确提出的那样[25]，悬而未决的问题仍然存在：（i）合适的患者人口统计学或治疗选择标准，（ii）先前治疗策略的可能增强作用，以及（iii）由于缺乏长期效果数据，治疗益处的持久性不明确[23，24，25]。因此，本研究评估了ESWT对先前治疗失败的CP / CPPS患者的治疗效果。

在过去的几十年中，不同医学学科的多项研究表明，ESWT对不同的内侧疾病具有不同程度的治疗效果，包括上运动神经元损伤后的痉挛[26]，肌腱病，肌肉骨骼疾病和软组织疾病[27，28，29，30，31，32]，难治性心绞痛[33]，勃起功能障碍[34]，以及勃起功能障碍以外的性行为[35，36]。虽然一些研究也表明，ESWT的使用对CP/CPPS患者有益[8，15，16，17，18，19，20，21，22，23，24]，但与勃起功能障碍一样[37]，ESWT在CP/CPPS治疗中的应用并非没有争议[23，25]。

尽管近几十年来，ESWT一直被吹捧为CP / CPPS领域的重大治疗进展，如简要总结表2，它仍然远非完美的治疗范式，并且存在某些局限性，如前所述[23，24，25]。

本研究表明，基于改善的疼痛域、泌尿域、QoL 域以及 NIH-CPSI、IIEF-5、EHS、IPSS 和 AUA QoL_US的总分，ESWT 对我们设施 CP/CPPS （n = 215） 患者的疼痛、勃起功能和 QoL 的有益作用。我们的研究结果与Yuan P.等人的meta分析一致，该meta分析表明，尽管由于数据不足，随访24周的效果差异在24周随访中无统计学意义，但低强度ESWT（Li-ESWT）在整个4周和12周随访期间以及24周终点治疗CP/CPPS患者方面均有显著疗效[38]。

在我们的研究中，我们证明了ESWT后患者的疼痛显着减轻。正如Zimmerman R等人[24]所提到的，观察到的疼痛缓解可能归因于机械体外冲击波转化为生化信号后的细胞内改变。除了增强局部微血管形成，加上残余肌肉紧张和痉挛减少[24]外，我们认为ESWT对疼痛受体（伤害感受器）的搏动刺激部分或完全阻碍了潜在疼痛刺激的传递;ESWT也可能只是过度刺激伤害感受器超过其敏感性阈值，从而导致感觉神经元对有害刺激的麻木，从而导致疼痛感知减少。与Wess OJ提出的“神经疼痛记忆”假说[39]一致，也可以想象，由于突触的可塑性，ESWT可能会消除疼痛感觉输入和运动神经信号输出之间建立的有害联系，从而逆转慢性疼痛的感觉。从本质上讲，ESWT通过选择性消除病理反射模式来缓解疼痛[24，39]。

此外，除了缓解疼痛外，我们还证明，ESWT改善了我们的CP / CPPS队列中其他前列腺炎症状的严重程度，到ESWT后第12个月，NIH-CPSI降低了53.6%，IIEF-5增加了17.9%，EHS增加了6.8%，IPSS降低了50.9%，这与ESWT对CPPS患者的有益作用一致（NIH-CPSI降低了17%， IIEF增加5.3%，IPSS降低25%），由Zimmerman R等人在ESWT后第3个月报告[24]。此外，这与最近一项meta分析的结论一致，即“ESWT在终点以及随访4周和12周期间对CP/CPPS的治疗效果很好”[38]。

此外，由于CP / CPPS-特异性ED和LUTS显着影响QoL，我们证明了ESWT改善CP / CPPS患者的QoL。这与Zimmermann R等人的发现一致[24]，据报道，超过80%的对治疗无反应的患者在第3个月对ESWT有反应，因此将ESWT作为一种挽救或抢救性治疗，以恢复传统“三A”治疗难治的CP/CPPS患者的临床能力和改善生活质量[40]。此外，Yan X等人[41]还记录了NIH-CPSI所有领域的显着改善，包括QoL领域，以及根据AUA QoL_US的QoL。

这项研究的一个主要优势是，与大多数关于ESWT对CP / CPPS影响的研究不同，ESWT后的平均随访时间为12周（第3个月），本研究随访患者长达48周（第12个月）ESWT后，以排除ESWT后有益影响是短暂或短期的建议。据我们所知，这是任何关于 ESWT 对 CP/CPPS 患者影响的研究中记录的最长随访时间。然而，有必要进行更多研究探索ESWT疗效的长期持久性以及所有标准临床指标的安全性。话虽如此，除了一例短暂和轻微的术后感觉迟钝病例外，我们的结果和观察表明，ESWT是CP / CPPS的安全治疗方法，因为随访是平静的，在整个48周的随访中没有记录到加重的并发症。由于报告的任何与治疗相关的并发症，没有受试者选择退出研究。与当代知识和文献报告一致，ESWT的长期并发症尚不清楚。

像许多这种性质的研究一样，本研究有一些局限性，包括是一项单中心研究，因此容易因缺乏外部验证或广泛推广或共识所必需的科学严谨性而受到批评。其次，这是一项前瞻性的单臂队列研究，因此缺乏对照组或假组来比较和排除安慰剂效应。第三，215名CP/CPPS患者的队列规模虽然大于最低必要人数（即，鉴于CPSI总分的预期平均改善为5分，但所需的样本量为14（α = 0.05，β = 0.8，σ = 6））以满足所需的统计约束，但相对较小，并且存在不代表所有已知病理病因的CP / CPPS的风险， 因此，有必要在更大规模和多中心的队列研究中评估ESWT的有效性。

5. 结论

正如我们的原理图摘要（图3），本研究表明，ESWT是一种门诊且易于执行的微创手术，可有效缓解疼痛，改善勃起功能，并改善CP / CPPS患者的生活质量。我们的研究强调了ESWT在细胞水平上逆转CP / CPPS病理生理学的假定能力，引起患者临床状态的持久改善，并恢复自发勃起功能，副作用最小或为零。

图3

示意图摘要：通过阻断疼痛刺激传递或伤害感受器的过度刺激，ESWT通过增加感觉神经元对有害刺激的再灌注和麻木，有效缓解疼痛，改善勃起功能，改善生活质量，同时减少残余肌肉紧张、痉挛和疼痛感知。