体外冲击波治疗已从泌尿外科走向医学的新前沿

携带能量并通过介质传播的冲击波（SW）是一种连续传输的声波，可以实现快速的能量转换。SW已被应用于各种治疗环境中的许多医学科学领域。在泌尿外科中，高能量体外SW已被用于分解尿石症已有30年的历史。然而，在较低的能量水平下，SWs增强血管内皮生长因子（VEGF），内皮一氧化氮合酶（eNOS），增殖细胞核抗原（PCNA），化学引诱因子和祖细胞募集的表达，并抑制炎症分子。低能量体外冲击波（LESW）治疗已在泌尿科中用于通过抗炎、新生血管和组织再生机制治疗慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）、膀胱过度活动症、压力性尿失禁和勃起功能障碍。此外，在动物研究和人体临床试验中，LESW已被证明可以暂时增加组织通透性并促进膀胱内肉毒杆菌毒素递送，以治疗膀胱过度活动症。LESW辅助药物递送还被认为与顺铂联合使用具有协同作用，以提高体外和体内研究中治疗尿路上皮癌的抗癌效果。LESW辅助药物递送在泌尿肿瘤学中是一个有趣的建议，但尚未进行全面的临床试验。综上所述，LESW是治疗泌尿外科各种疾病的有前途的方法。然而，有必要通过大规模的临床研究进行进一步调查，以确认LESW在临床使用中的真正作用。本文提供了有关SW物理学基础，生物系统作用机制以及泌尿外科SW医学新领域的信息。

体外冲击波碎石术（ESWL）是SW医学在人类中的首次应用。Weinstein等人证明，SWs对狗翻修关节置换术的骨水泥界面具有松动作用。此后，ESWT在肌肉骨骼疾病中得到广泛应用和研究。此外，心脏SW治疗在治疗稳定型冠状动脉疾病患者时具有抗心绞痛作用，可提高运动能力，并改善心肌灌注和临床症状，且安全性高。在受损的大鼠皮瓣模型中，ESWT还通过增加血液灌注和新生血管形成来提高皮瓣存活率。此后，ESWT被认为是软组织伤口的有效且安全的治疗方法，并于2017年被FDA批准用于治疗糖尿病足溃疡。

ESWT已在生物医学的各个新领域得到广泛研究。近年来，泌尿外科ESWT的新发现和指征有所增加。本文就ESWT在泌尿外科新领域的作用机制和临床结果进行综述。

SW是一种声波，类似于自然界中的雷声，或超音速飞机的声音。SW可用于将能量传递到人体以恢复身体功能。软件的特性不同于超声波（图1SW是一种双相超音速波，具有高压振幅，是超声波的千倍[15]。当产生SW时，在10纳秒内产生一个值约为100兆帕（MPa）的高压波，然后在微秒内产生约负10MPa的负压值（图1B） [15]。三种类型的发电机可用于生产软件，包括电液、电磁和压电。径向体外冲击波（rESW）是一种弹道压力波（以微秒为单位约为1MPa），由压缩空气装置产生。rESW的特性与声学软件（图1软件有四种形式，包括聚焦、散焦、平面和径向，根据设备的源和设计生成。SW通过人体携带能量并诱导物理，化学和生物效应[16]。聚焦、散焦和平面SW治疗称为ESWT。用于组织再生的LESW的能量约为5 Mpa，低于用于分解肾结石的ESWL（高于100 MPa）。

图1

超声、聚焦冲击波和压力波的典型类型。（A）超声波是带宽有限的周期性振荡。（B）聚焦冲击波的特征是单个正压波（100MPa），然后是负压波（-10MPa）。时间间隔的1微秒（μs）是正压波。（C）压力波为1 MPa正波，5毫秒（ms）内小于1 MPa负波。

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3. ESWT的剂量

以能量通量密度（EFD）作为ESWT的参数来测量每平方面积的能量（mJ/mm）。2），将SW的能量传递到组织中[15]。目前对高、中、低能量SW的边界值尚未达成共识。不同的制造商或研究定义了能量进入能量带的范围。事实上，在1998年，高（>0.6 mJ/mm2）， 中等 （0.08–0.28 毫焦耳/毫米2），能耗低（>0.08 mJ/mm2）的ESWT由Rompe定义，以确定SWs对兔腱跟腱的剂量相关影响[17]。一篇关于 ESWT 治疗软组织疾病的综述文章认为低能量 ESWT 为 EFD ≤ 0.12 mJ/mm2，能量高达 >0.12 mJ/mm2 [18. Bannuru等人提出高能量（≥0.28 mJ/mm2与低能量（<0.28 mJ/mm）相比，SW可以更好地缓解疼痛并改善慢性钙化性肩腱炎的功能2SW治疗[18]。Wang和Lue等人将低强度体外SW疗法（Li ESWT）定义为一种<0.2 mJ / mm的能量转移形式。2ESWT用于碎石术和肾结石治疗[19]。因此，对于ESWT的高、中、低能量的定义仍然没有达成一致意见。

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4. ESWT的生物效应

ESWT的生物效应和相关能级在 图2 .Haupt提出ESWT的作用机理有四个反应相[20]，包括物理相、物理化学相、化学相和生物相。SW的产生诱导正压波，然后负压波通过介质。一部分波经历吸收、反射和折射[15]。此外，负压波产生拉力，并在正压波后在液体中引起气蚀和电离。这些物理力增加了细胞膜通透性，并在物理化学和化学相中释放生物分子，如ATP或离子[21，22，23]。最后，SW处理后的机械转导诱导不同细胞释放外泌体、microRNA、生长因子、细胞因子、趋化因子和其他分子，产生各种生物学效应[16，24，25，26]。

图2

与ESWT相关能级相关的生物效应。

报道了ESWT的许多生物学效应和相关分子，包括抗炎，免疫调节，血管生成，细胞增殖和分化，干细胞吸引，外泌体释放，神经再生和细胞膜通透性增加（ 图3 ) [13，16，25，27，28，29，30]。

图3

ESWT后的生物效应和相关分子。

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5. 抗炎

ESWT可降低肿瘤坏死因子α（TNF-α）、COX2、核因子κB（NF-κB）和趋化因子（CC和CXC）的表达，这些因子都有助于抗炎反应[ 31 ]。ESWT诱导G蛋白偶联受体120（GPR120）的表达，GPR120已被证明可抑制转化生长因子β激活激酶1（TAK1）和NF-κB信号传导，以调节大鼠膀胱炎模型中的炎症反应[ 32 ]。Sukubo等人证明，巨噬细胞暴露于低能量SW会抑制表征M1巨噬细胞的促炎谱的诱导，并促进与巨噬细胞替代激活协同的抗炎谱的获得，这与IL-10的显着增加和IL-1β产生的减少有关[ 33 ].Holfeld等人在一项关于ESWT应用于人脐静脉内皮细胞（HUVECs）的研究中揭示了ESWT通过TLR3途径调节炎症，包括白细胞介素（IL）-6和IL-10在TLR3刺激中的相互作用，作为随时间推移的三相调节[ 34 ]。ESWT还具有抑制促炎细胞因子、趋化因子和基质金属蛋白酶（MMP）以及减弱白细胞浸润的作用，用于治疗动物伤口愈合、严重皮肤烧伤和膀胱炎[ 35 ， 36 ， 37 ， 38 ]。

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6. 血管生成

Wang等研究了ESWT对兔模型中肌腱-骨连接处新生血管形成的影响[ 24 ]。结果表明，与对照组相比，ESWT产生的新血管和血管生成相关标志物（包括eNOS，VEGF和PCNA）数量显着增加。另一项研究表明，多次ESWT治疗可显著促进糖尿病伤口愈合，这与新生血管和组织再生增加有关，与VEGF和丝裂原活化蛋白激酶介导的途径相关[ 39 ]。研究还表明，ESWT增强了各种血管生成相关因子的表达，包括VEGF、IL8、基质细胞衍生因子1（SDF-1）、eNOS、CXC基序趋化因子4（CXCR4）和碱性成纤维细胞生长因子（bFGF），改善了临床试验和动物模型中的组织灌注[ 40 ， 41 ， 42 ]。Huang等人认为，ESWT通过配体非依赖性激活VEGFR2增强血管生成，并通过HUVECs的内体到质膜循环进一步延长血管生成[ 43 ]。

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7. 细胞增殖

细胞增殖是组织再生的主要必需品。ESWT诱导VEGF和IL-8上调，促进内皮祖细胞增殖，改善难治性冠状动脉疾病患者的心肌功能[ 42 ]。ESWT被证明可以触发细胞ATP的释放，ATP随后激活嘌呤能受体，最终通过Erk1/2信号传导的下游增强体外和体内增殖[ 22 ]。此外，ESWT激活mTOR-FAK机械转导信号轴并增强间充质干细胞（MSCs）的增殖[ 44 ]。

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8. 细胞膜通透性

ESWT通过液体在细胞上诱导剪切力和空化作用，可暂时增加细胞膜和组织通透性，并促进药物递送或基因治疗[ 45 ， 46 ]。Kung等报道，ESWT会暂时打开血脑屏障，并将基因传递到大脑中，而没有有害影响[ 47 ]。我们先前的研究表明，ESWT诱导E-钙粘蛋白和ZO-1的显着下调，增加膀胱尿路上皮的通透性，并促进大鼠模型中膀胱内肉毒杆菌毒素的递送[ 48 ]。此外，Ito等人评估了SW对细胞膜影响的干涉和荧光分析，其结果表明了膜渗透的可能机制，其中尖锐的压力梯度在膜上产生孔，如冲击诱导膜通透性后荧光染料分子从细胞外部到内部的运输所证明的那样[ 30 ].此外，在体外和体内研究中，LESW辅助给药与顺铂联合使用具有协同作用，通过改善化学制剂组织浸润和减少顺铂外排膜蛋白表达来改善抗癌效果，以治疗尿路上皮癌[ 49 ]。

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9. 神经再生

Hausner等人证明，ESWT可提高大鼠坐骨神经损伤模型中的轴突再生率，可能是通过更快的瓦勒氏变性和改善退化轴突的去除以及再生损伤轴突的更强的能力[ 27 ]。Lee等人证明，ESWT显著提高了坐骨神经功能指数评分，降低了肌肉萎缩水平，重新排列了损伤神经，并激活了大鼠坐骨神经压碎损伤模型中肌肉和神经元的结合[ 50 ]。rESW通过激活PI3K/AKT、Wnt/β-连环蛋白和Notch通路来增强神经干细胞的增殖和分化[ 51 ]。通过TLR3感知组织损伤和随后的炎症反应协调被认为是组织再生的先天机制，在用ESWT治疗的小鼠脊髓挫伤模型中，该机制被证明参与神经保护和脊髓修复[ 52 ]。ESWT还被证明可以增加BDNF的表达，并激活PERK/ATF4信号通路，诱导神经损伤后的神经再生[ 53 ]。然而，详细的机制和更多的循证结果和临床研究应该在未来进行调查。

10.    低能冲击波（LESW）在泌尿外科的应用

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）是一种炎症性疾病，不同研究估计患病率为8.4%-25%[54，55]。根据美国国立卫生研究院 （NIH） 前列腺炎类别，III 型慢性无细菌性前列腺炎，包括 IIIa 型炎症性 CP/CPPS 和 IIIb 型非炎症性 CP/CPPS 和 IV 型无症状炎症性前列腺炎，符合 CP/CPPS 的定义。研究表明，CP/CPPS的病理生理学涉及NGF和IL-10，两者与疼痛严重程度和炎症过程直接相关[56，57]。由于没有单一的方法被证明对CP/CPPS的治疗具有长期持久性有效，因此近几十年来，ESWT被研究为一种有前途的替代方案。所有研究都总结在 表1 .

Jeon等报道，ESWT通过脂多糖诱导的RWPE-2细胞炎症中的TLR4-NFκB抑制途径降解微环境中的COX-2并减少炎症，以及17 β-雌二醇和二氢睾酮诱导的前列腺炎大鼠模型[ 74 ]。

Wang等人证明，LESW在第3天显著抑制IL-1β、COX-2、半胱天冬酶-1和NGF的表达，在第7天以剂量依赖性方式抑制IL-1β、TNF-α、COX-2、NALP1、半胱天冬酶-1和NGF的表达[ 75 ]。最近的一项研究显示，在前列腺内注射1%角叉菜胶诱导前列腺炎大鼠模型中，ESWT减少了肥大细胞总数和脱颗粒肥大细胞的数量，并减轻了盆腔疼痛[ 76 ]。综上所述，这些发现表明，根据各种CP / CPPS动物模型，ESWT可以通过不同的作用机制抑制前列腺炎症和前列腺疼痛。

Zimmermann等人首次使用ESWT对慢性非细菌性前列腺炎进行了随机双盲、安慰剂对照研究[59]。研究组中的30名患者接受了3000次0.25 mJouls / mm的脉冲 2，3 Hz，每周一次，持续 4 周。与安慰剂组相比，研究组在疼痛、生活质量（QoL）和排尿功能方面有显著改善。ESWT用于治疗CP / CPPS的各种治疗设置在 表1 .综上所述，ESWT是降低NIH-CPSI评分的一种有效且安全的方法，治疗效果持续12周至12个月。在最近一项包括 155 名患者的研究中，结果显示 82.8% 的患者在 1 个月时 NIH-慢性前列腺炎症状指数 （NIH-CPSI） 总分下降了 ≥6 分;IPSS、VAS和IIEF-5等其他功能评分也有所改善[72]。Wu等人报告了规模最大的长期随访队列研究[73]，该研究表明，除了缓解疼痛外，ESWT还改善了CP/CPPS队列中其他前列腺炎症状的严重程度，在ESWT后12个月，NIH-CPSI降低了53.6%，IIEF-5增加了17.9%，EHS增加了6.8%，IPSS降低了50.9%。尽管这些研究为ESWT的疗效提供了临床证据，但其在人类前列腺标本和生物标志物中的作用机制仍有待确定。

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征 （IC/BPS）、氯胺酮膀胱炎和放射性膀胱炎

IC/BPS定义为“在没有感染或其他可识别病因的情况下，被认为与膀胱相关的不愉快感觉（疼痛、压迫感或不适），伴有持续时间超过6周的下尿路症状”[ 77 ]。基于不同的病理生理学，IC/BPS 已使用许多治疗方法;然而，目前还没有确定的最佳治疗方法被认为是长期有效的，没有副作用。 一项动物研究显示，LESW在IL-6、COX-2和NGF表达的下调中显示出抗炎作用，并抑制了CYP诱导的大鼠膀胱炎的膀胱过度活动和疼痛行为[78 ]。Chen等人证明，LESW通过降低IL-12、MMP9、TNF-a、核因子-kB、NADPH氧化酶1（NOX-1）和NOX-2以及另一种环磷酰胺（CYP）诱导的大鼠膀胱炎模型中的iNOS表达来缓解炎症和氧化应激[36 ]。

Chuang等人展示了第一项使用ESWT对54名IC / BPS患者的随机双盲，安慰剂对照研究。治疗组接受2000次电击，能量水平高达0.25 mJ / mm2和频率 3 Hz 每周一次，持续 4 周在耻骨上膀胱区域。与安慰剂组相比，接受ESWT治疗的患者疼痛量表和OSS评分从基线组到4周均有所改善，但只有VAS评分达到统计学意义[79]。Shen等人分析了来自单个中心的25例符合条件的IC/BPS患者，发现ESWT组在治疗后4周与安慰剂组相比，OSS和VAS明显降低（p <0.05），且效果持续到12周。4周时，ESWT与安慰剂组尿液标志物差异的变化为IL-4为p=0.054，VEGF为p=0.013，IL-9 为p=0.039[80]。

Chen等人举例说明了用0.1 mJ / mm处理的放射治疗诱导的慢性膀胱炎大鼠模型2/120每3天冲动一次，共20次。到第60天，接受LESW的大鼠的逼尿肌收缩明显更好。LESW治疗后，氧化应激标志物、细胞凋亡标志物、DNA损伤标志物、炎症信号标志物和纤维化标志物的蛋白表达显著降低[81，82]。研究人员进一步进行了氯胺酮诱导的膀胱炎模型，用0.12或0.16 mJ / mm治疗2/120脉冲/在氯胺酮给药后3小时和3、7、14、21和28天。该研究表明，LESW在分子和组织病理学发现中均有效减轻氯胺酮诱导的膀胱损伤[83]。然而，ESWT对放射性膀胱炎和氯胺酮膀胱炎临床前研究的有益作用保证了需要安慰剂对照的更大规模的多机构研究。

膀胱过度活动症 （OAB）

OAB是一种以ICS术语中“尿急伴或不伴急迫性尿失禁，通常伴有尿频和夜尿”为特征的症状 。OAB的治疗包括行为疗法/生活方式改变、单药治疗、抗毒蕈碱药和β3肾上腺素受体激动剂联合使用，以及intradetrus注射onaBoNTA或神经调节 。然而，一些患者对上述治疗仍然难治。

已经研究了LESWs用于OAB的治疗。Lee等人对82例OAB患者进行了首次临床队列，这些患者接受了3000个脉冲，0.25 mJ / mm2在 8 周的治疗期间每周 3 次脉冲/秒。受试者在3个月的随访期间OAB症状、生活质量和尿动力学参数均有所改善[85]。Lu等报道，对OAB症状的治疗效果持续长达6个月。然而，有必要进一步研究以确认ESWT治疗OAB的有效性[86]。

勃起功能障碍 （ED）

ED的病理生理学被认为是多方面的，具有复杂的机制，包括神经，血管和激素信号问题。许多慢性疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症和代谢综合征，被认为与ED有关。因此，许多关于ED的研究对于改善ESWT后ED（ 表2 ).在磷酸二酯酶5型抑制剂（PDE5i）时代，口服药物已成为ED的一线治疗药物。然而，仍有约30%-35%的PDE5i无应答者]。 LESW治疗ED的基本机制仍不完全清楚。LESW激活局灶性粘附激酶（FAK）、细胞外信号调节激酶（ERK）和Wnt信号通路，诱导细胞增殖、内皮和平滑肌恢复，并增加VEGF和eNOS表达[88 ]。有人建议LESW通过PERK途径和ATP / P2X7途径再生平滑肌。此外，LESW介导阴茎组织中的BDNF活化以维持神经营养愈合并诱导MSC表达VEGF。

Muller等人在大鼠模型中，在勃起组织上使用3次2000SW（2BAR和1BAR下1000SW）的大鼠模型显示细胞凋亡和体平滑肌胶原增加 。相反，其他研究显示糖尿病相关ED大鼠模型中的组织修复、神经元一氧化氮合酶（nNOS）阳性神经生成和组织血管生成 。 Vardi等人进行了首次临床随机对照试验，以0.09 mJ / mm的速度提供300次电击SWs。在干远端、中部和近端，以及双侧股骨。疗程9周后，治疗组国际勃起功能指数评分（IIEF;增加6.7分）有显著改善，无明显副作用[94]。已经发表了许多队列研究和双盲假对照研究，这些研究揭示了令人鼓舞的结果。我们总结了以下临床研究： 表2 .然而，由于缺乏长期随访数据和明确的证据，LESWs没有从EAU指南中确定ED治疗的明确建议。

压力性尿失禁

压力性尿失禁 （SUI） 目前被定义为腹部劳累、体力消耗、打喷嚏或咳嗽时不自主的尿液流失。治疗方式包括保守测量、盆底肌肉训练、生物反馈、药物和手术治疗 。 Wu等描述了一种使用阴道球囊扩张诱导的压力性尿失禁的大鼠模型，然后用0.06 mJ / mm治疗 2 /300冲击/3 Hz 软件。结果表明，LESW通过促进血管生成、祖细胞募集和尿道括约肌再生来缓解SUI。Zhang等人在SUI的不可逆大鼠模型中开发了LESW延迟治疗。他们发现LESW似乎增加了尿道和阴道中的平滑肌含量，增加了尿道壁的厚度，改善了横纹肌含量和神经肌肉接头，恢复了尿路上皮的完整性，增加了尿道壁中保留EdU祖细胞的数量，并改善了大陆功能。 一项多中心、单盲、随机对照试验研究来自 60 名女性 SUI 患者，这些患者被随机分配接受 0.25 mJ/mm 的 LESW 2 强度，3000 脉冲和 3 脉冲/秒，每周一次，持续 4 周 （W4） 或 8 周 （W8），或相同的假 LESW 治疗，无能量传输。他们报告说，8周的LESW减轻了体力活动时的SUI症状，诱导了漏尿，缓解了OAB症状，这意味着LESWT显著改善了生活质量。然而，需要更大规模的临床研究来阐明LESW在治疗SUI中的真正作用。

逼尿肌活动不足/膀胱活动不足

DU是指排尿期间力量和/或持续时间减少的收缩，导致膀胱排空时间延长和/或未能在正常时间范围内排空 。DU的估计患病率在50<男性中为9%-28%，在老年男性中为48%，在老年女性中为12%-45% 。DU的病理生理学尚不清楚，但文献中提到了微循环的慢性缺血和动脉粥样硬化 。目前尚无针对贫铀的有效治疗方法。     LESW已被证明可以诱导细胞增殖，血管生成并促进组织再生。Chuang等人研究了LESW在雌性Sprague Dawley大鼠冷冻损伤诱导的DU模型中的影响。结果表明，LESW下调IL-6和COX-2表达，上调α-SMA，诱导细胞增殖（CD31和Ki67增加证明），收缩幅度增加，排尿功能改善[123]，表明肌源性DU具有非侵入性方式的潜力。Wang等人用LESW 0.02 mJ/mm处理链脲佐菌素诱导的糖尿病大鼠 23Hz，每周1次，400次脉冲。该研究表明，逼尿肌收缩力改善，排尿后残余尿液减少，与膀胱肌肉比例增加、平滑肌肌动蛋白（SMA）表达增加和神经元神经再支配有关。此外，Lee等在大鼠模型中研究了LESW对糖尿病膀胱功能障碍的治疗效果和可能机制。他们发现LESW缓解了膀胱功能障碍和尿失禁，这反映在尿道神经表达的恢复和膀胱的血管化。然而，仍然缺乏 LESW 对贫铀患者的临床报告。

 药物输送

Codama等报道，SWs产生剪切力，增加组织通透性，并促进药物分子运输到细胞中 。甲型肉毒杆菌毒素（onaBoNTA）肠胃注射液是OAB的三线治疗药物。由于onaBoNTA（150KDa）体积较大，膀胱直接滴注对完整的尿路上皮没有影响 。Chuang等人使用磁共振成像证明了低能量SW后膀胱尿路上皮漏Gd-DTPA，这在对照组中未见 。此外，在乙酸诱导的膀胱多动大鼠模型中，与对照组相比，用肉毒杆菌毒素A加低能量SWs预处理的大鼠表现出炎症反应减少和SNAP-23、SNAP-25和COX-2表达降低。 对 15 名难治性 OAB 患者进行单臂前瞻性临床研究，接受膀胱内滴注 100 IU BoNT-A，然后 LESW（3000 次冲击大于 10 分钟）暴露于耻骨上区域。结果显示，1个月和2个月后OABSS有显著改善，但不影响排尿功能 。这些结果激发了后续研究的临床经验。

Luo等人评价了LESW和顺铂在上尿路尿路上皮癌（UTUC）中的协同作用。他们报告说，LESW增加了UTUC细胞的组织通透性和增强顺铂细胞毒性，并在体外和体内抑制了肿瘤细胞增殖。此外，在人源性类器官模型中，通过干扰ZO-1和E-钙粘蛋白来增加顺铂对癌细胞的渗透性，抗肿瘤作用得到增强 。Elkashef等人还报道，LESW增强了膀胱癌大鼠模型中表柔比星的渗透，p53、IL-6、miR-210、HIF-1α和TNF-α表达降低，组织病理学结果更好 。综上所述，ESWT可用作膀胱功能障碍和尿路上皮肿瘤的药物递送工具。LESWs辅助药物递送在泌尿肿瘤学中是一个有趣的建议，但尚未进行全面的临床试验。

结论

SW医学在泌尿科应用中越来越受到关注，其中休克会引起各种生物效应，并可能有助于恢复身体功能。然而，LESW后的机制和分子变化仍然大多未知，并且仍然缺乏大型临床研究。LESW在泌尿外科新领域的应用很有希望，但在LESW在日常实践中广泛使用之前，还需要更多的证据。

Chen PY, Cheng JH, Wu ZS, Chuang YC. New Frontiers of Extracorporeal Shock Wave Medicine in Urology from Bench to Clinical Studies. Biomedicines. 2022 Mar 15;10(3):675. doi: 10.3390/biomedicines10030675. PMID: 35327477; PMCID: PMC8945448.