谢芳 | 吲哚菁绿荧光显影在乳房重建术中植入物选择的应用

2022-12-10 17:46 中国普外基础与临床杂志

本研究尚存在一些局限性，例如总体样本量有限，且使用的是历史对照。

吲哚菁绿荧光显影在乳房重建术中植入物选择的应用

屈翔, 王子函, 谢芳, 武珊珊, 杨小宝, 高国璇, 徐威. 吲哚菁绿荧光显影在乳房重建术中植入物选择的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(11): 1421-1426. doi: 10.7507/1007-9424.202209066

摘要

目的

分析单孔腔镜乳房重建术中吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光显影对评估乳头乳晕复合体（nipple-areola complex，NAC）血运和植入物选择的价值。

方法

回顾性收集2018年11月至2020年3月期间首都医科大学附属北京友谊医院收治的19例行单孔充气法腔镜乳腺癌根治术联合乳房重建治疗的患者，该组患者应用ICG荧光显影技术，评估NAC的供血模式和缺血坏死风险，从而指导植入物选择；同时选择2017年2月至2018年10月期间于该医院行单孔充气法腔镜乳腺癌根治术联合乳房重建的14例患者作为历史对照（对照组）。比较2组患者的NAC缺血坏死、乳房满意度和植入物取出情况。

结果

ICG 组患者中，V1模式3例，2例出现乳头NAC缺血坏死（1级1例，2级1例）；V2模式和V3模式16例，均未出现NAC缺血坏死；所有患者未出现植入物丢失。对照组5例出现NAC缺血坏死（均属于严重缺血坏死），2例出现植入物丢失。ICG组的NAC严重缺血坏死率低于对照组（P<0.01），但2组的植入物丢失率比较差异无统计学意义（P=0.17）。ICG组的乳房满意度评分高于对照组（P<0.01），但2组患者的胸壁状态满意度、社会心理状态满意度和性生活满意度评分比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

结论

ICG荧光显影可应用于假体重建手术中评估NAC的供血模式，从而指导即刻乳房重建术中植入物的选择，降低严重缺血坏死风险，以便进一步改善术后乳房满意度。

随着人们对于手术后乳房外形的重视，保留乳头乳晕复合体（nipple-areola complex，NAC）的乳腺癌根治手术（nipple-sparing mastectomy，NSM）已经逐步得到了广泛的认可。这种手术方法将皮下的腺体完整切除的同时，保留了NAC，从而改善了术后的外观，对符合适应证的患者是一种安全可行的术式[1-2]。将NSM与乳房重建术联合可以保证肿瘤治疗安全性的同时获得理想的美学效果[3-4]，并且有研究认为，即刻乳房重建术对提高乳腺癌患者的总生存率有益[5-6]。乳房重建术中NAC缺血坏死与否，是手术能否成功的重要因素。NAC能否免于缺血坏死，取决于两点：第一，手术切口是否直接破坏了真皮下血管网对NAC的供血；第二，NAC自身的血供类型。本研究中2组患者均采用腔镜手术，将切口转移到乳房以外的区域，从而避免了乳房表面尤其是环乳晕切口对真皮下血管网的破坏；通过使用吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）荧光显影[7]观察ICG组的NAC血供类型，从而作为该组患者植入物选择的依据，与不进行血供类型判断的对照组比较，观察2组的NAC缺血坏死率、乳房满意度和植入物取出率的差异。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

研究对象纳入标准：术前病理证实为Ⅰ、Ⅱ期浸润性乳腺癌或原位癌的有重建需求的女性患者；手术方式为保留NAC的NSM联合乳房重建术；术前乳腺核磁共振检查提示肿瘤距乳头边缘>2 cm，肿瘤最大径<3 cm但无法保留乳房者（弥漫簇状钙化灶或者多中心病变者）；东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）评分0～2分；术后不需要放射治疗。排除标准：妊娠期女性；碘剂过敏者；既往同侧乳房手术史。

1.2 研究对象

回顾性收集2018年11月至2020年3月期间首都医科大学附属北京友谊医院收治的以早期乳腺癌行单孔充气法腔镜乳房NSM联合胸肌后即刻乳房重建手术（植入假体或软组织扩张器）的19例患者，该组患者在术前进行ICG荧光造影（ICG组），分析NAC供血模式，从而指导示踪剂的注射位置和植入物的选择；同时选择2017年2月至2018年10月期间于该医院行单孔充气法腔镜相同术式的14例患者作为历史对照（对照组），该组患者不进行NAC血供的术前评估。所有病例手术由同一医生团队完成。本研究已通过首都医科大学附属北京友谊医院生命伦理委员会的伦理审查（批件号：2018-P2-213-01），且均征得患者知情同意。

1.3 手术

1.3.1 术前标记

术前对乳腺游离边界、乳房下皱襞、肿物体表投影及预估的前哨淋巴结位置进行体表标记。胸大、小肌间隙游离的内界取正中线旁开1.5 cm处，标记1条纵行标记线。

1.3.2 体位及切口选择

患者取仰卧位，患侧肩部垫高，患侧上肢外展45°，常规行健侧乳房消毒铺巾，以便术中比较双侧乳房的对称性，在平乳头水平的腋前线与腋中线间做单孔小切口（图1a）。

1.3.3 ICG荧光显影分析NAC供血模式和判断示踪剂注射位置

荧光成像设备为荧光腹腔镜系统（欧谱曼迪科技有限公司，型号：OPTO-CAM2100），术中将25 mg ICG注射液以10 mL灭菌注射用水稀释至2.5 g/L，经外周静脉注射给药4 mL，注射后以10 mL 0.9%氯化钠溶液快速冲管。给药前，荧光成像系统体外探头移动对焦至乳房，探头平行于乳房表面，距乳房约10 cm左右；给药后即刻开始检查并录像，在摄像机屏幕上，皮肤中的血流表现为荧光或白色，而在没有血运的情况下，则表现为深灰色或黑色。由3名固定观察员分析NAC供血模式（图1b～1d），将NAC灌注分为3种循环模式[8]，这3种循环模式是基于小动脉充盈主要来源于深部乳腺组织（V1）、真皮下血管网（V2）或深部乳腺组织和真皮血管网混合（V3）的模式。同时利用ICG血管显像，观察乳晕边缘血管进入的具体位置（图1e），从而在注射示踪剂时，避开血管汇入乳晕边缘的位置（图1f），以便减少示踪剂注射对NAC血运的阻断作用。

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图1　示手术体位及切口选择，NAC的供血模式，以及根据荧光显影描记边缘血管进入位置和示踪剂注射位置

a：手术体位及切口选择；b：深部组织型供血模式（V1）；c：真皮下血管网型供血模式（V2）；d：混合型供血模式（V3）；e：根据荧光显影描记边缘血管进入位置；f：根据荧光显影确定示踪剂注射位置

1.3.4 腔镜前哨淋巴结活检+腔镜乳房NSM

通过单孔小切口先行腔镜前哨淋巴结活检术以明确腋窝淋巴结状态。通过吸脂技术建立手术空间，完成腔镜乳房NSM[9]。

1.3.5 软组织扩张器/假体乳房重建术

进一步行软组织扩张器/假体乳房重建术，在腔镜的引导下离断胸大肌起点，游离胸大小肌间隙，置入相应容积的软组织扩张器或假体。ICG组根据NAC血供分型进行植入物的选择：V1供血模式放置软组织扩张器，注入生理盐水100 mL；V2和V3供血模式的患者植入假体。对照组患者均植入假体。分别放置引流管并接负压吸引装置。在操作中，要注意保护皮瓣及NAC的血运，建议使用“冷兵器”，即放弃使用电刀、电钩等器械转而使用腔镜剪刀、长柄手术刀等进行操作，以最大程度地保护皮瓣及NAC的血运。

1.4 术后处理

术后适当加压包扎防止假体移位。NAC用敷料中空旷置，以减少压迫及便于观察血运情况。常规预防性应用抗生素，全部患者术后常规使用七叶皂苷钠和硝酸甘油软膏，如连续3 d引流量<30 mL可拔除引流管。术后2周为软组织扩张器注入生理盐水60 mL，并每间隔2周注射1次，直至患侧体积大于对侧20%。

1.5 观察指标

包括NAC血运、BREAST-Q[10]评分、其他并发症等。① 术后3个月统计NAC血运情况，共分为6个等级[11]：0级，无乳头乳晕的缺血坏死；1级，部分乳头或乳晕缺血坏死；2级，部分乳头和乳晕缺血坏死；3级，乳头完全缺血坏死；4级，整个乳头和部分乳晕缺血坏死；5级，NAC完全缺血坏死。② 术后3个月使用乳腺癌患者结局量表BREAST-Q量表[10]统计满意度评分（总分0～100分）。③ 其他并发症包括活动性出血、感染等。

1.6 统计学方法

所有统计分析均应用 SPSS 22.0 统计软件。计量资料采用均数±标准差（±s）或中位数（上下四分位数）表示，统计方法采用独立样本比较的 t 检验或秩和检验；计数资料采用绝对数和百分比进行描述，并使用四格表χ2检验或 Fisher 确切概率法进行各组间的比较。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者的一般资料比较

根据纳排标准，本研究纳入ICG组患者19例，对照组患者14例。2组患者在年龄、体质量指数（BMI）、随访时间、肿瘤直径、TNM分期和激素受体［雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone receptor，PR）、人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）］上的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

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2.2 手术结果

所有患者均顺利完成手术。ICG组的手术时间短于对照组（P=0.01），但2组的切口长度和出血量比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后2组均无皮下积血或积液等术后并发症发生，术中快速冰冻切片病理检查均提示肿物表面组织和乳头深方组织无残留。ICG组中V1模式3例，均放置扩张器；V2和V3模式共16例，均放置假体。术后3个月统计NAC的缺血坏死率，V1模式中有2例出现NAC缺血坏死（缺血坏死程度分级为1级1例，2级1例），V2及V3模式患者均未出现NAC缺血坏死，ICG组的NAC缺血坏死率为10.5%（2/19）。对照组14例患者均放置假体，5例（5/14，35.7%）出现NAC缺血坏死，其中1例3级，2例4级，2例5级，见表2。2组的缺血坏死率和植入物丢失率比较差异无统计学意义（P>0.05），但ICG组的严重缺血坏死率低于对照组（P=0.01）。术后每日查看NAC血运情况，如发现局部色暗结痂等情况，如分级为1级或面积不超过0.5 cm2则不予处理，早期有2例患者术后发现NAC血运障碍，局部处理后效果不佳，后NAC坏死，进一步导致软组织感染、皮肤缺损、假体外露，后行植入物取出术，均来自于对照组（图2）。

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图2　NSM+假体植入术后，全部乳头乳晕缺血坏死，导致局部假体外露（a），后行清创及假体取出术（b），该患者术后缺血坏死分级为5级

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2.3 乳房满意度

ICG组的乳房满意度评分高于对照组（P=0.01），但在胸壁状态满意度、社会心理状态满意度及性生活满意度方面2组的差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

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2.4 术后随访

本组患者均获访，随访截止日期为2022年5月22日，患者至随访截止日期均存活。ICG组有1例远处转移（1/19，5.3%）；对照组有1例局部复发（1/14，7.1%），1例远处转移（1/14，7.1%）。2组的远处转移率和复发率比较差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

在NSM联合乳房重建日益普及的当下，NAC严重缺血坏死是影响术后乳房满意度的最重要因素[12-16]；而在使用腔镜完成乳房重建、从而规避切口裂开的风险后，NAC坏死和导致的植入物外露，则成为了植入物取出、重建失败的最主要原因[17-21]。本研究在ICG荧光显影的帮助下，通过分析术前NAC的灌注模式，根据动脉血流的灌注，将NAC的供血模式进行了分组[4]，从而探索能否通过不同供血模式分组指导植入物选择，达到减少并发症、改善术后效果的目的。本研究ICG组的19例患者中，3例患者的供血模式被确认为V1，均行NSM软组织扩张器植入。即使做出上述植入物调整，术后仍有2例患者的乳头乳晕及部分皮瓣结痂，后经创面换药后缺血坏死组织脱落，缺血坏死分级分别评定为1级和2级。查阅相关文献，Wapnir等[8]在文章中总结这一供血模式的NAC缺血坏死的比例为71%。在ICG组另外的2种供血模式患者中，NAC缺血坏死率均为0。笔者大胆推测，对于这3例患者，如果没有使用ICG评估血供类型，而是直接植入容量更大的假体，有可能由于假体对NAC和乳房皮瓣的压力增大，对NAC的动脉血供和静脉回流造成更严重的影响，从而由目前较轻的NAC缺血，变为严重缺血坏死，乃至假体外露和重建失败。另外，ICG组及对照组患者的NAC严重缺血坏死率（3级及以上）分别为0%和35.7%，差异存在统计学意义（P<0.05）。该差异很可能是ICG组术后乳房满意度评分优于对照组的原因之一。

此外，示踪剂局部注射会阻断该部位来自真皮下血管网的NAC血供，可能增加NAC缺血坏死的风险。在ICG组，笔者在手术开始前通过静脉推注ICG进行血管显影，了解了NAC边缘血管汇入具体部位，从而确保避开血管汇入的位置注射示踪剂，避免后者对NAC水平方向血供的“断流作用”，从而有可能在进一步减少示踪剂对NAC血供的影响中发挥一定作用。

本研究尚存在一些局限性，例如总体样本量有限，且使用的是历史对照。可能正是基于上述原因，ICG组及对照组在植入物丢失率（0%比14.3%）的比较上，差异不具有统计学意义，但对照组植入物丢失率增加仍然具有一定的临床意义。在接下来的临床工作中，我们仍然期待通过更大样本量的前瞻性研究，进一步验证ICG评估NAC血供类型对NAC缺血坏死的预测作用及其在植入物选择及预测皮瓣血运中的作用[22-25]。

重要声明和参考文献略。