当注射依诺肝素的产妇喝完胡辣汤来做急诊剖宫产，麻醉医生应该咋个办？

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常言说道：“无巧不成书”，在临床麻醉工作中，总能遇到一些令人棘手的“非常规病人”，反而正是这些病人，才更凸显出麻醉医生救死扶伤、为生命保驾护航的重大责任和价值。

假如有一天你遇到一个急诊剖宫产的病人，刚刚进食没多久，你很可能会选择椎管内麻醉，因为可以保留患者的自主反射，避免反流误吸的不良事件。

假如你遇到一个打过肝素、凝血功能有问题的急诊剖宫产，肯定不会轻易选择椎管内麻醉，因为很可能会出现血肿导致脊髓或神经损伤等严重的并发症。

那如果有一天偶然巧合，又是打过肝素又是刚吃过饭的急诊剖宫产，该如何选择麻醉方式呢？下面就和大家分享这一难以抉择的病例。

病例分享    

某天来了一例急诊剖宫产，产妇因高凝状态遵医嘱每天按时皮下注射『依诺肝素』，当天注射2小时后做相关检查发现胎盘血流异常，产科医生决定行剖宫产术终止妊娠。

但是该产妇在入手术室3小时前刚进食了单人份胡辣汤，入室前半小时急查凝血六项示活化部分凝血活酶时间（APTT）及血浆凝血酶原时间（PT）结果异常。

经过权衡，麻醉医生放弃了椎管内麻醉，按饱胃患者进行了全身麻醉。术中产妇生命体征平稳，术后拔管经PACU观察后送回产科病房，新生儿因早产（29周+4）送PICU观察。

该病例引发的思考    

如今很多剖宫产产妇产前和产后都有静脉血栓形成的风险，虽然一些产妇使用了机械或物理的方法进行预防，但越来越多的产妇倾向于接受低分子量肝素或普通肝素预防，这种转变对麻醉医师在产妇围术期的管理提出了更高要求。

受影响的包括剖宫产以及分娩镇痛麻醉的方式与时间，术后疼痛的管理，以及硬膜外导管拔除的时间。腰硬联合麻醉因其可靠性高、疼痛缓解效果好、患者满意度高、并发症发生率低等优点，仍然是剖宫产以及分娩镇痛麻醉的首选技术。

上述病例中由于凝血功能异常而选择了全身麻醉，那么影响产妇凝血功能的依诺肝素是什么呢？

什么是依诺肝素    

『依诺肝素』（Enoxaparine）是一种用于预防和治疗深静脉血栓或肺栓塞的抗凝剂，具有显著而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性强于抗凝血活性，因而在发挥抗栓作用的同时出血的危险性较小。

其机制是通过与抗凝血酶Ⅲ(ATIII)及其复合物结合，增强对Xa因子和凝血酶的抑制作用。但由于其分子链较短，对抗Xa活性较强而久，对凝血酶抑制作用较弱。

此外Enoxaparine还能促进t-PA的释放，发挥纤溶作用，并能保护血管内皮，增强抗栓作用，且对血小板的功能影响较小。

脊髓硬膜外血肿 （ SEH ）    

当使用肝素出现凝血功能异常时，放弃椎管内麻醉主要是担心血肿的发生。SEH是一种罕见的并发症，通常表现为血肿部位的急性剧烈疼痛，并放射至四肢，可以发展为进行性的严重神经功能损伤。

查阅相关文献发现虽然有极个别病例因应用Enoxaparine或其他类似药物造成SEH的病例报道，但是大部分研究仍认为接受普通肝素或低分子肝素预防血栓的产科患者选择椎管内麻醉，SEH的发生率并没有显著增加。

Leffert等人回顾了应用低分子量肝素或普通肝素预防血栓的产科患者在椎管内麻醉后发生的SEH病例，并未观察到符合SEH定义的事件。但是在该系统回顾中没有关于最后一次抗凝药物使用剂量以及和椎管内麻醉时间间隔的具体数据，也没有产妇在行椎管内麻醉时凝血功能检查的结果，而在查阅到造成SEH的两例病例报道中，着重提到了其抗凝药物的应用时间均为术后。

Walters等人报道的病例中产妇接受了椎管内麻醉，术后数小时出现严重的背痛和双腿疼痛，当晚接受血栓预防治疗(Enoxaparine 40mg，SQ)，症状随后进展到双腿无力和麻木。症状出现48小时后 MRI 检查显示为 SEH，尽管进行了手术减压，最终仍造成了该产妇永久性的神经损伤。

Chiaghana等人报道的病例较为复杂，合并病态肥胖、Fontan 循环术后和浅静脉炎，产妇接受椎管内麻醉后进行剖宫产手术。术前使用普通肝素(Unfractionated heparin，UFH)，7500 U SQ，每日两次，在麻醉前停药超过 24小时，每日服用阿司匹林。

硬膜外导管拔除12小时后，重新开始预防性使用Enoxaparine 1mg/kg SQ，每日一次。在术后第3天接受“全剂量”抗凝治疗：Enoxaparine 1 mg/kg SQ，每日两次，治疗肺栓塞。

术后第二天，产妇诉背痛、会阴感觉异常和四肢无力，MRI 显示为广泛的 SEH，随后紧急行手术治疗，逐渐康复并出院。

写在最后的话    

在日常工作中，遇到这类产妇行剖宫产时应急查凝血功能及血常规，在可接受的范围内可行椎管内麻醉，并且倾向于单次腰麻。如情况紧急时应快速诱导行全麻剖宫产，同时准备好新生儿气道管理及急救设备。

参考文献  

1.Leffert L R, Dubois H M, Butwick A J, et al. Neuraxial Anesthesia in Obstetric Patients Receiving Thromboprophylaxis With Unfractionated or Low-Molecular-Weight Heparin: A Systematic Review of Spinal Epidural Hematoma[J]. Anesthesia and Analgesia, 2017, 125(1): 223–231.

2.Chiaghana CO, Bremer JM, Sappenfield JW, Wendling AL. Delayed neuraxial hematoma in parturient with fontan circulation following neuraxial anesthesia for cesarean section. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:773–775.

3.Walters MA, Van de Velde M, Wilms G. Acute intrathecal haematoma following neuraxial anaesthesia: diagnostic delay after apparently normal radiological imaging. Int J Obstet Anesth. 2012;21:181–185.

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编辑：Michel.米萱

校对：Mijohn.米江

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