尿路感染、尿晶体和膀胱结石患者的 AKI

Schretlen CF, Jaar BG, Hanouneh M. AKI in a Patient with Urinary Tract Infection, Urinary Crystals, and a Bladder Stone. Kidney360. 2022 Mar 3;3(4):790-792. doi: 10.34067/KID.0006112021. PMID: 35721621; PMCID: PMC9136898.

尿路感染、尿晶体和膀胱结石患者的 AKI

案例描述

一名 56 岁男性，有 2 型糖尿病病史 13 年、抑郁和神经源性膀胱，2 年前接受耻骨上置管治疗，因精神状态改变和下腹痛 2 天就诊。他的初始生命体征显示血压为 90/60 毫米汞柱，心率为 110 次/分钟，呼吸频率为 22 次/分钟，体温为 37.39°。体格检查显示耻骨上压痛。实验室研究显示：白细胞为每μ升 14，690 个（每μ升 3000-11，200 个），血红蛋白为 11.0 克/分升（12.5-15.9 克/分升），血清肌酐为 3.71 毫克/分升（基线肌酐 1.6 毫克/分升），尿素为 104 毫克/分升（6-23 毫克/分升），血清碳酸氢盐为 10 毫摩尔/升（22-29 毫摩尔/升）， 血清阴离子间隙为 25 mmol/L （7–16 mmol/L），全血乳酸为 5 mmol/L （0.5–1.7 mmol/L），血清渗透压为 335 mOsm/kg （275–295 mOsm/kg）。尿液分析显示 pH 值为 9.0，伴有血尿和脓尿。通过光学显微镜检查尿沉渣，发现棺盖状晶体与三磷酸盐晶体一致（图 1A).在偏振光下， 晶体呈正双折射;晶体在平行于光时为蓝色，垂直于光时为黄色（图1B).无造影剂的腹部计算机体层成像扫描显示膀胱壁增厚，伴有大的钙化膀胱结石（图2），肾脏或输尿管中没有结石的证据。患者开始静脉输液和覆盖产脲酶细菌的抗生素，并通过膀胱镜检查紧急取出 4.5 cm 的黄褐色钙化结石。后来尿培养生长催产克雷伯菌，结石分析显示磷酸镁铵成分。住院第3天，患者临床情况好转，血清肌酐恢复到基线水平，出院接受头孢地尼治疗14天。

图1.

通过光学显微镜检查尿沉渣。

（A）箭头指向棺材盖状晶体，与三磷酸盐晶体一致。（B）偏振光下通过光学显微镜检查尿沉渣。箭头指向正双折射三磷酸盐晶体;晶体与光平行时为蓝色，垂直于光时为黄色。

图2.

腹部计算机断层扫描无造影剂。箭头指向一个增厚的膀胱壁，上面有一个大的钙化膀胱结石。

讨论

三磷酸盐晶体和结石由磷酸铵镁组成，通常见于产生氨的细菌，导致尿液pH值升高。一些细菌，如奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌或棒状杆菌属，产生脲酶，将尿尿素分解成二氧化碳和氨。后者与水结合生成氢氧化铵。最终结果是碱性尿液中的铵增加。三联磷酸盐结石更常见于女性和发生尿路感染高风险的患者，例如神经源性膀胱、尿改道或留置Foley导管的患者（1，2）。患者通常表现为尿路感染症状和/或尿脓毒症。对于尿沉渣中有三重磷酸盐晶体的碱性尿液（尿 pH 值 >8.0）患者，应出现三重磷酸盐结石。需要进一步的计算机体层成像或肾脏超声来识别结石。进行尿培养并开始经验性抗生素治疗以覆盖产脲酶的细菌至关重要。然而，感染源控制通常需要手术方法。建议在治疗后 3 个月内重复影像学检查，以评估是否存在任何残留的结石碎片 （3）。大多数专家建议所有三磷酸盐结石患者预防性使用抗生素 3-6 个月。脲酶抑制剂因其显著但可逆的副作用（包括胃肠道症状、骨髓抑制、溶血性贫血和肝功能障碍）而不常用（4）。

教学要点

三重磷酸盐晶体和结石是由产生脲酶的细菌在碱性尿液中结晶而成的。

通过尿液显微镜检查中正双折射棺材盖状晶体的可视化、腹盆腔成像和结石成分分析进行诊断。

尿培养和及时开始使用针对产脲酶细菌的抗生素对于预防感染恶化至关重要，但确定性治疗通常包括手术治疗。

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