齐晓伟 | 乳腺癌微创手术的研究现状与进展

乳腺癌微创手术的研究现状与进展

万安弟, 齐晓伟, 张毅, 姜军. 乳腺癌微创手术的研究现状与进展. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(11): 1433-1438. doi: 10.7507/1007-9424.202210071

摘  要

目的   

总结目前乳腺癌腔镜/机器人手术的研究进展情况，为临床医生及乳腺癌患者手术方式的选择提供理论依据。

方法   

查阅国内外乳腺癌腔镜/机器人手术的相关文献并进行文献综述。

结果   

乳腺癌腔镜/机器人手术具有术中出血量少、术后并发症少、术后恢复快、美容效果好、患者满意度高等优势，肿瘤学效果的近期疗效和远期疗效与开放手术一致，具有安全性和可行性。

结论   

乳腺癌腔镜/机器人手术是一种安全及可行的手术方式，是乳腺开放手术的一种补充手术。

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率高，目前以手术治疗为主。随着乳腺外科手术的演变以及微创技术的不断发展和更新，乳腺腔镜/机器人手术也逐渐应用于乳腺肿瘤的手术治疗。笔者就乳腺腔镜/机器人手术的发展史及其在乳腺外科中的相关应用进行文献综述。

1  乳腺癌流行病学

乳腺癌是全球最常见的恶性肿瘤，也是癌症死亡的第五大原因，2020年估计有230万例病例和685 000例死亡[1]，预计到2070年病例将达到440万[2]。2020 年癌症数据报道称在世界上大多数国家中，乳腺癌的发病率和死亡率排名第一；在女性所有癌症中，乳腺癌病例占 24.5%，在癌症死亡人数中，乳腺癌占 15.5%[1]。全球乳腺癌的粗发病率为58.5/10万，年龄标准化发病率是47.8/10万，中国乳腺癌病例数约占全球乳腺癌病例的18.4%；全球乳腺癌粗略死亡率为17.7/10万，年龄标准化死亡率为13.6/10万，中国乳腺癌死亡人数约占全球所有癌症死亡人数的17.1%，是乳腺癌死亡人数最多的国家[3]。一项中国10年多中心回顾性流行病学研究显示，60.6%的患者为早期乳腺癌，晚期患者占21.4%[4]。晚期患者占比高于发达国家，这可能是由于中国乳腺癌患者有以下几种特点：乳腺癌发病年龄较年轻、乳腺癌筛查力度不够和大众接受率较低、延误诊断导致疾病在诊断时分期较晚、资源不足，以及对乳腺癌缺乏认识[5]。

目前对于乳腺癌的治疗，最主要的方式仍然是手术治疗为主，乳腺癌的手术方式发展从乳腺癌改良根治术、扩大根治术、根治术，到保留乳房切除术、乳房重建术、腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检等。近年来，由于微创技术的发展和普及，具有术中出血量少、术后并发症少、术后快速康复、美容效果好、保留功能等优势的乳腺腔镜、机器人手术也应用于乳腺外科，对乳腺相关疾病进行手术治疗。化疗也是乳腺癌患者治疗过程中一个特别重要的环节，而保乳患者术后的放疗、激素受体阳性的内分泌治疗以及人表皮生长因子受体-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）阳性的靶向治疗，都为乳腺癌患者的后续治疗进行保驾护航，为患者的生活提供一份“保障”。

2　腔镜、机器人手术发展史

2.1   腔镜外科的发展

腹腔镜外科起源于19世纪末[6-8]，德国外科医生Georg Kelling在动物和人尸体上进行试验，用胃充满气体量来测量胃的容积，还在光学系统的基础上设计了内窥镜，从而可以更直观地观察。1910年瑞典内科医生Hans christian Jacobaeus首次将这种方法用来研究人肝脏的膈面，开启了诊断腹腔镜时代。在对诊断腔镜技术及应用的不断改进中，1933年Ferve首次进行了腹腔镜外科手术的应用，发表研究报道显示，在腹腔镜下使用了活检装置，并可以用烧灼法来松解腹腔内粘连。1983年Semm[9]首次在腹腔镜下完成阑尾切除术，1987年Philipe Mouret将腹腔镜用于胆囊的切除[10]，这成为腹腔镜在外科发展史上里程碑式的开端。

随着腔镜技术不断地发展和技术的更新，目前腔镜技术已经广泛应用于胃肠外科、心胸外科、肝胆外科、妇科、泌尿外科等学科，并作为这些学科临床工作中的常规手术。一项腹腔镜与开放全胃切除术治疗Ⅰ期胃癌的多中心临床随机试验研究显示，腹腔镜全胃切除术的安全性与开放全胃切除术相当，两组在总发病率和死亡率、术后并发症和并发症严重程度方面没有差异[11]。meta分析[12]显示，腹腔镜有失血量少、术后并发症少、术后恢复更快的优点，在吻合口术后相关并发症、复发率以及生存率方面没有显著性差异。直肠癌腹腔镜与开放手术比较的随机试验研究表明，腹腔镜组的3年无病生存率（disease-free survival，DFS）为74.8%，开放组为70.8%；腹腔镜组的3年总生存率（overall survival，OS）为86.7%，开放手术组为83.6%；两组患者的局部复发率均为5.0%，腹腔镜组患者在局部复发率、DFS和OS方面与开腹手术相似[13]。腹腔镜与开放下肾上腺切除术比较的研究结果表明，在中位生存率方面，开放组为24.0个月［95% CI（21.4，26.6）个月］，腔镜组为45.0个月［95%CI（22.6，67.4）个月］，P=0.008。1年、2年、3年和5年生存率方面，开放组为68%、49%、35%和29%，腹腔镜组为88%、62%、52%和46%，结果表明，腹腔镜肾上腺切除术患者的生存率比开放肾上腺切除术患者更好[14]。

2.2   腔镜在乳腺外科的发展

腹腔镜手术在有空腔脏器领域的应用中取得了良好效果，但对于缺乏天然腔隙的实质性器官，由于操作空间小从而手术难度加大，因此发展相对较晚。然而这些前期在其他外科领域中的成熟经验也为解决实质性器官的治疗难题提供了新的思路，在其理论基础和技术支持上，乳腺腔镜技术逐渐发展起来[15]。1992年Kompatscher[16]首次报道了应用腔镜将隆乳术后包膜挛缩假体取出，成为乳腺外科腔镜手术发展的开端。随后在1993年，Ho等[17]应用腔镜辅助下经腋窝切口植入乳房硅胶假体，1995年Friedlander等[18]在活猪动物模型和尸体上都进行了实验性研究，提出腔镜技术可用于乳房的切除以及重建，手术操作切除腋窝组织时腔镜的放大和可视化作用更有利于保留腋窝神经、血管等重要结构。1996 Salvat等[19]报道了腔镜腋窝淋巴结活检与传统手术比较的随机对照研究，结果显示腔镜腋窝淋巴结清扫在解剖、病理效果上相当于开放手术。1998年Avrahami等[20]及Brunt等[21]分别报道了在尸体上开展腔镜辅助腋窝淋巴结切除术的研究，结果显示腔镜的手术效果与传统手术相当，而腔镜辅助技术在术中更利于显露腋静脉、胸长神经、胸背神经等重要组织结构，且安全性更佳。对于操作空间的建立，1999 年 Tsangaris等[22]首次报道了可以用气囊扩张法建立操作空间，建腔后用腔镜对腋窝前哨淋巴结进行活检。目前临床常用的建腔方式包括：悬吊型建立方式、CO2 灌注建立方式、悬吊联合溶脂建立方式、CO2 灌注联合溶脂建立方式及扩张气囊建立[23]。又根据是否溶脂分为溶脂法和非溶脂法。2001年 Kitamura等[24]报道了36例在腔镜下行乳腺良性肿瘤切除术的研究，结果显示术后疗效确切，且切口隐蔽、美观。

国内腹腔镜技术发展相对较晚，乳腺腔镜手术的发展比其他外科更晚，而乳腺腔镜手术在结合了乳腺外科、腔镜技术及整形外科技术以及借鉴其他腔镜外科手术经验之后，目前已应用于腋窝淋巴结的活检和清扫、全乳房切除、保留乳头乳晕乳房切除术、皮下腺体切除术、保乳术、乳房重建等多种手术中。在既往系列研究中，腔镜手术具有安全性及可行性[25-29]，与开放手术相比，腔镜在手术疗效、术后并发症的减少、肢体功能保护、美容效果方更有优势，随访结果证实，两组患者的DFS和OS方面的差异无统计学意义，肿瘤学效果与开放手术相当。笔者所在中心的一项长期随访研究结果显示[30]：在早期乳腺癌患者中，微创手术与开放手术在局部无复发生存率、区域无复发生存率、无远处转移生存率、DFS及OS方面，两组无显著性差异，两种手术方式在远期疗效方面一致。

2.3   机器人手术在乳腺外科中的发展史

机器人辅助手术有着高达七个自由度、消除颤抖、3D放大视野、人体工学定位、提高分辨率等优点，可以改善人体受限制的手术技术。更自由和更精确的活动度使得机器人辅助手术已应用于外科领域，机器人辅助手术的第一个应用是在1985年，使用可编程通用组装机200 （PUMA）获得立体定向脑活检[31]。机器人辅助手术系统（例如达芬奇系统）的器械关节可以实现高精确度和精密手术，减轻手术时的震颤，并缩短学习曲线，比其他开放手术更有利[32]。在乳腺外科相关领域研究中，Selber[33]在2011年提出机器人可用于背阔肌的切除，其技术具有可行性和可重复性，它可以提供比腔镜手术更好的技术优势和比开放手术更好的美容效果。Toesca 等[34]首次对机器人辅助保留乳头的乳房切除术外科技术进行报道，认为该系统可以经腋窝切口处进行保留乳头乳房切除术，还可以进行乳房重建。随后有学者[35]也报道了机器人辅助保留乳头乳房切除术技术的可行性和安全性。

3  腔镜、机器人手术在乳腺癌中的应用

3.1   腔镜/机器人前哨淋巴结活检及腋窝淋巴结清扫术

乳腺癌手术包括乳房手术和腋窝手术，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术中至关重要的一个环节，其目的是通过清扫的淋巴结进行术后病理检查以便明确病理分期，为后续治疗提供理论依据，还可以阻断淋巴结转移途径，从而降低局部复发率。在乳腺外科中，开展较早的腔镜手术是腔镜腋窝淋巴结清扫。腔镜腋窝淋巴结清扫术的meta分析[26]显示，腔镜手术和开放手术在淋巴结清扫的数目、术后腋窝引流量、术后住院时间、肿瘤大小、肿瘤复发率等方面的差异均无统计学意义，腔镜组术中出血量少、术后引流时间短、术后并发症比开放手术少，但手术时间长于开放手术。另一项随机多中心研究[25]也显示，腔镜手术的术中出血量少于开放组，腔镜手术组患者的术后腋窝疼痛、麻木或感觉异常、手臂肿胀减少，美容效果优于开放手术，两组在DFS及OS方面的差异无统计学意义。在腔镜/机器人相关器械的放大作用下能更清晰地暴露腋窝解剖结构，在溶脂液中的肾上腺素缩血管的作用下可以减少出血，使术野更加清晰，避免腋窝神经、血管、淋巴管等重要组织结构的损伤，可以减少患者术后出现上臂麻木、疼痛、淋巴水肿、肩关节活动受限、血清肿等严重的术后并发症，而提高患者的生活质量[25-26]。

3.2   腔镜/机器人保乳手术

保乳术的发展，经历了乳腺癌手术模式从“最大耐受性”向“最小有效”治疗理念的重大转变，对于早期乳腺癌患者，可选择行保乳手术，但相较于传统的保乳术，患者术后胸部仍存在明显瘢痕和保留乳房形态欠佳的问题。无痕乳房肿瘤手术被定义为一种肿瘤整形手术，使用改良技术来最大限度地减少乳房上的瘢痕，这种无痕策略可同时应用于体积替代和体积置换方法。选择腔镜辅助下保乳术时，无痕乳房肿瘤手术可以最大限度地减少位于不同象限肿瘤的瘢痕而达到更好的美容效果[36]。

对100例行腔镜辅助下保乳术[28]的研究结果显示，约98%的患者对该手术切口的长度、位置和瘢痕外观满意，总体满意度为100%；随访（29.2±24.4）个月后，局部复发率和远处转移率均为3%，2例患者因远处转移而死亡。腔镜辅助下保乳术可用于低发病率、可接受的肿瘤结果和高患者满意度的早期乳腺癌患者。腔镜保乳技术的美容效果和可行性研究结果显示，腔镜组的手术时间比开放组长，两组患者的出血量方面无显著差异，术后随访（18.1±5.6）个月没有出现局部复发。与开放组相比，腔镜组瘢痕位置不明显而美容效果更好[37]。腔镜辅助下保乳术在不影响肿瘤安全性的情况下可改善术后美容效果和提高患者满意度，但还需进行长期的随访研究，调查其肿瘤学效果、美学结果和患者满意度，以及制定合理的适应证、操作指南、规范手术程序、美容效果和生活质量的评估方法[38]。

3.3   腔镜/机器人乳房切除术

目前，乳房切除术仍然是乳腺癌手术治疗最常用的术式之一，中国10年多中心回顾性流行病学研究[4]显示，88.8%的患者会选择根治性乳房切除术。传统乳腺癌开放手术的入路切口多为长梭形切口，术后瘢痕明显而影响美观。然而腔镜辅助小切口或全腔镜手术可以明显缩短手术切口长度，术后瘢痕不明显。全腔镜手术还可通过侧胸壁的3个Trocar 孔完成乳房皮下腺体的切除后扩大腋窝处Trocar切口取出标本，使得整个乳房表面不遗留瘢痕，并为乳房一期重建创造了良好的条件，美容效果突出，有助于患者术后形体和心理的康复。

单孔3D腔镜辅助保留乳头的乳房切除术[39]的初步经验表明，单孔3D内镜手术可安全剥离皮瓣，而且3D成像系统对肋间穿支血管的准确识别和保护也有助于乳头存活，这种创新的手术技术的优势在于，它是安全的，而且有着良好的美学效果和合理的手术方式，它还解决了2D的技术困难。使用机器人手术行保留乳头的乳房切除术可以增强术野暴露能力，从而改善对乳房切除术皮瓣的血管系统的保留[40]。对94例机器人辅助保留乳头的乳房切除术的前瞻性研究[41]显示，患者术后并发症的发生率较低，表明该手术具有可行性和安全性；随访19个月期间无局部复发。与腔镜下保留乳头的乳房切除术相比，机器人手术的主要优势是减少失血量，缩短学习曲线，在切口长度、切口位置、瘢痕外观等方面患者满意度更高，但机器人手术需要更多的器械，手术时间更长，医疗费用更高[42]。

3.4   腔镜/机器人乳房重建术

随着社会进步和生活水平提高、癌症患者治疗理念的不断变化以及肿瘤重建技术的更新发展，乳房切除术后乳房重建成为乳腺外科、整形外科和患者共同追求的目标，重建可包括假体植入以及背阔肌皮瓣、穿支皮瓣、大网膜等自体移植。因传统重建手术会使得乳房手术区域及自体组织取材区域留下瘢痕而严重影响美观，腔镜/机器人技术的乳房重建法提供的不仅仅是微创的方法，而是使显微手术和超级显微手术的好处最大化。对于自体组织行乳房重建的患者，机器人手术提供了一种可靠和安全的微创技术[40]。

腔镜下乳房切除术联合腹腔镜下通过腹部皮下隧道行带蒂大网膜乳房重建手术，术后胸壁和供体部位的切口较短而隐蔽，供体部位未发生严重并发症，80%的患者对术后的美学效果满意，且大网膜具有良好的吸收能力，可有效地应用于切除后的乳房腔隙，大网膜皮瓣还可以缓解术后手术区域的炎症反应，减少皮下积液[43]。应用腹壁下动脉穿支皮瓣行乳房重建时，在早期经验中，将筋膜切口控制在2～3 cm以内，只需要剥离穿支皮瓣，可减少筋膜切口从而减轻术后疼痛、缩短住院时间，并改善了整体恢复情况[40]。腔镜辅助全乳房切除术后立即带蒂腹直肌肌皮皮瓣乳房重建[44]的初步研究结果显示，该重建技术是一种安全的手术，对早期乳腺癌患者有良好的美容效果。机器人辅助的保留乳头的乳房切除术与即刻乳房重建研究 [45-47]表明了该技术的可行性和安全性。

4  乳腺癌腔镜/机器人手术的发展前景

乳腺癌手术方式从改良根治术、扩大根治术的“能切尽切”到保乳手术和前哨淋巴结活检的“能保则保”，其手术治疗理念已经从“最大耐受性”转变为“最低有效”治疗，乳腺癌腔镜/机器人手术顺应着这一发展趋势应运而生。相对于传统开放手术的术式，乳腺癌腔镜/机器人手术并没有改变手术的切除范围或清扫的内容。乳腺癌腔镜/机器人技术的应用使得乳腺癌患者的切口数量与切口长度减少，保护了重要的神经、血管、淋巴管等组织，减少了术后血清肿、伤口感染、脂肪液化坏死、切口裂开、假体外露、手臂感觉异常、肢体功能障碍等并发症，减少了患者术后康复时间和身心的创伤。乳腺癌腔镜/机器人手术并非为一种新的手术方式，而是一种新的手术入路和手术理念，这种手术入路将传统的手术切口缩短为一个或几个小的戳孔，把术后明显的切口瘢痕进行分散、缩小和隐藏，从而更加美观。

乳房不仅作为女性的标志，还肩负着孕育婴幼儿的重任，随着我国人口老龄化的进程以及三胎政策的放开，且我国乳腺癌患者的年龄比其他国家要年轻、有部分乳腺癌患者有着生育的要求，而传统开放手术术后残留瘢痕明显，对身心都是一种创伤，乳腺癌腔镜/机器人这种新的手术入路和手术理念，可减轻患者术后生理创伤，减轻心理创伤和快速恢复家庭、社会角色，使患者更加有尊严和更“完整”地继续生活。乳腺癌微创手术这一能使乳房和腋窝切口更加隐蔽、外观效果更加美观、更能保留功能的技术，且远期肿瘤学效果与开放手术相当，具有安全性和可行性，会逐渐发展成为乳腺外科医生和乳腺癌患者及家属可供选择的手术方式，也是开放手术的一种很好的补充手术方式。

重要声明和参考文献略。

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