凌瑞、姚青 | 达芬奇机器人在乳腺癌根治切除并一期假体重建中的临床应用

达芬奇机器人在乳腺癌根治切除

并一期假体重建中的临床应用应用

张聚良, 杨柳, 张明坤, 秦元, 李信, 张欢, 董珺, 柏蒙, 赵戈, 姚青, 凌瑞. 达芬奇机器人在乳腺癌根治切除并一期假体重建中的临床应用. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(11): 1415-1420. doi: 10.7507/1007-9424.202209051

摘  要

目的    

探讨达芬奇机器人在乳腺癌根治及一期假体重建中的临床应用。

方法   

回顾性分析2022年3月至 2022 年4月期间于空军军医大学第一附属医院甲乳血管外科接受保留乳头乳晕的皮下腺体切除并一期假体重建的5例乳腺癌患者的临床资料，包括操作要点、手术时间、术后并发症及患者报告结局情况。

结果   

5例患者中，2例接受了胸肌后无补片的假体重建，其中1例同时接受了机器人下甲状腺癌根治术；3例接受胸肌前联合生物补片的假体重建，其中2例患者接受了双侧乳房重建手术。5例患者的手术时间为240～320 min，平均291 min；术中出血10～30 mL，平均18 mL，未出现术中出血导致腔镜手术被迫转为开放手术的情况；术后前3天平均引流量约为78 mL/d（60～100 mL/d），术后3～7 d平均引流量为38 mL/d（30～50 mL/d）；引流管拔除时间为术后10～18 d，平均13.2 d；平均手术费用为45 072元（43 420～47 524元）；术后无感染及乳头乳晕复合体缺血坏死发生；住院时间1～3 d，平均1.8 d。术后1个月乳房满意度评分为64～82分，平均为76.20分。

结论   

机器人辅助下进行乳腺癌根治及一期假体重建具有更好的显露空间，术后无特殊并发症，患者满意度较高，安全可行，但手术时间较长，费用昂贵，在手术选择时仍需个性化对待。

乳腺癌已成为全球范围内发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁女性健康[1]。尽管保乳手术已经得到更广泛的普及，但受限于肿瘤本身的临床特征，大多数乳腺癌不得不接受乳房全切[2-3]。近年来，对需要乳房全切的患者进行一期乳房重建逐渐得到推广。为了追求更好的治疗效果，采用隐蔽切口、更小创伤的腔镜辅助下保留乳头乳晕复合体的皮下腺体切除（nipple-sparing mastectomy）并一期假体重建在临床的应用越来越广泛，显示出良好的安全性[4-5]。作为腔镜的更优选技术，达芬奇机器人辅助下进行乳腺癌根治并一期假体重建的应用较少，本研究探索了这一技术在乳腺癌中的临床应用。

1  资料与方法

1.1   临床资料

研究纳入标准为病理确诊的乳腺癌患者，适合行保留乳头乳晕皮下腺体切除（无法保乳）且意愿接受机器人辅助切除手术并假体重建；排除标准为合并重要脏器功能病变影响手术、不适宜或不接受假体重建等。2022年3月至2022年4月期间5例患者于空军军医大学第一附属医院甲乳血管外科接受机器人辅助下乳腺癌根治并一期假体重建，均为女性，年龄27～59岁，平均年龄43.8岁；所有患者术前均经粗针穿刺活检病理证实，4例为浸润性非特殊性癌，其中1例同时合并甲状腺乳头状癌；病例3为广泛原位癌。4例浸润性癌患者接受了新辅助化疗，1例（病例3）广泛原位癌患者仅接受了辅助内分泌治疗。2例患者因病灶较大（>5 cm，病例1和2）、1例因多发病灶未能选择保乳手术（病例4），2例因合并乳腺癌易感基因BRCA1基因致病突变选择患侧乳腺癌根治、对策预防性切除联合一期假体重建（病例3和5）。3例行前哨淋巴结活检（sentinel lymph node biopsy，SLNB），2例行腋窝淋巴结清扫（axillary lymph node dissection，ALND）。1例行辅助放疗。患者术后均接受3～7 d的口服抗生素治疗。术前估算的乳房体积、下垂度及皮下脂肪厚度资料见表1。

1.2   手术方法

1.2.1   体位摆放

体位同常规乳腺癌根治术，患者取平卧位，患侧肩下垫枕。为方便机器人机械臂的活动，应去除头架。笔者团队将患者患侧上肢先行外展，待腋窝处理完成、初步建腔完成后，收回置于身体一侧，固定。亦可采用令上肢自由活动的方法，根据需要外展或收回。体位摆放应顾及机器人机械臂的活动，同时避免对机体的压迫。

1.2.2   切口选择及Trocar位置

取腋窝皮纹切口，长约5 cm，略低于一般腔镜手术切口，以方便机械臂活动。笔者团队试用了两种Trocar的放置方式：一是在切口处放置80 mm切口保护器，以外套无菌橡胶手套构建单孔封闭腔隙，将指套末端剪一小口，置入Trocar。采用3臂模式，将机器人2号臂（观察孔）经由中指末端置入，1号臂操作孔由拇指指套末端置入以置入有孔双极镊，3号臂由小指指套末端置入以置入单极永久电钩（图1a、1b）。另一方法采取了3臂或4臂方式，首先取3 cm切口进行前哨淋巴结活检，之后经切口置入2号臂观察孔Trocar，缝合部分切口避免漏气。距此Trocar 6 cm腋顶处做小切口，置入1号臂操作孔Trocar。当需进行ALND时，可将原3 cm切口延长至约8 cm，分别于切口两端置入Trocar，暂缝合其余部分切口制作封闭腔隙。于乳房外侧缘近下皱壁处置入3号臂操作孔Trocar，沿下皱壁走行距此Trocar 6 cm处做小切口，置入4号臂操作孔Trocar，3号及4号臂切口最终作为腋窝及下胸壁引流管口（图1c、1d）。

图1　示单孔模式和多孔模式的机器人手术切口及术中机械臂安置

a和b：单孔模式的机器人手术切口选择示意图（a）及术中机械臂安置（b）；c和d：多孔模式（3 臂或 4 臂）的机器人手术切口选择示意图（c）及术中机械臂安置（d）

1.2.3   操作要点

首先经由腋窝主切口进行腋窝淋巴结处理，包括SLNB或ALND。完成腋窝处理后，直视下将部分胸大小肌间腔隙、乳房后间隙腔隙及皮瓣做少量游离以利于建腔。置入Trocar，连接da Vinci Xi各机械臂，采取逆序法进行腺体的切除[6]：首先游离胸大小肌间的腔隙，充分肌肉松弛后，充气使腔内保持8～10 mmHg气压（1 mmHg=0.133 kPa），1号臂将胸大肌向上抬起以更好地暴露空间，3号臂以永久电钩贴胸小肌浅面及肋骨表面游离，离断胸大肌内侧部分及下方的起点，继续向下游离直至预先划定的下皱壁标志线。同法进行乳房后间隙的游离，充气状态下将胸肌筋膜一并切除至胸大肌起点离断处，需保留延续的乳房后间隙脂肪组织，用以包裹假体，注意在内侧及下方游离时避免伤及环乳房韧带。最后进行皮下组织的游离，皮瓣厚度同常规改良根治术，约5 mm，由1号臂置入有孔双极镊牵拉腺体，4号臂亦可置入抓持钳将皮瓣向上抬起以更好暴露，由3号臂进行电钩操作游离。1号臂和4号臂随时可根据部位的不同进行牵拉或上抬的交互，直至将整个腺体切除。在乳头乳晕复合体处，可先以电钩进行游离，可保留少量腺体组织，以避免电凝的热效应导致乳头乳晕复合体真皮血管网损伤或出现血栓，导致缺血坏死。待乳头乳晕复合体全部游离后，可用手术弯剪剪除残留的少量腺体组织，并尽量去除乳管内腺管结构，并送快速冰冻病理检查，明确切缘状态。进行胸肌前乳房重建时，仅需处理乳房后间隙和皮下组织层，操作同前。

皮下腺体切除完成后，撤除机械臂，切除的腺体由主切口取出，冲洗术腔。胸肌后重建则直接置入假体，缝合胸大肌外侧缘，将假体与外切口完全封闭；胸肌前乳房重建时，首先将假体以脱细胞异体真皮部分包裹（主要是假体的下半部分），而后置入胸肌前腔隙，于下胸壁及腋窝处放置引流，缝合切口。在腋窝及乳房外上、外侧部分以蓬松纱布填充并加压包扎，嘱患者患侧上肢避免主动上举、外扩等拉伸动作。

1.3   安全性评估及乳房满意度患者报告结局（patient reported outcome，PRO）

对手术时间、术中出血量、住院时间、术后引流量、引流管拔除时间和术后感染情况进行了评估。于术后1个月采用BREAST-Q量表中的重建术后乳房满意度模块对PRO进行评估。

1.4   随访

术后采用面诊及电话方式进行随访，随访内容包括切口愈合情况、乳房外观、局部感觉、肿瘤复发及转移情况等。本组患者随访截止时间为2022年8月31日。

2  结果

2.1   手术时间

5例患者的手术时间为240～320 min，平均291 min，采取胸肌前假体重建术式的时间较胸肌后短。手术时间最长的患者同时接受了机器人下甲状腺癌根治术及乳腺癌根治术并一期假体重建（病例4），2例患者接受了双侧乳房皮下腺体切除并胸肌前假体乳房重建（病例3和5）。

2.2   手术安全性

5例患者术中出血10～30 mL，平均18 mL，未出现术中出血导致腔镜手术被迫转为开放手术的情况；术后前3天平均引流量约为78 mL/d（60～100 mL/d），术后3～7 d平均引流量为38 mL/d（30～50 mL/d）；引流管拔除时间为术后10～18 d，平均13.2 d；术后无感染及乳头乳晕复合体缺血坏死发生；2例患者接受日间手术，5例患者的平均住院时间为1.8 d（1～3 d），5例患者的平均住院费用为45 072元（43 420～47 524元）。见表2。

2.3   术后1个月PRO结果

5例患者全部完成了量表中乳房满意度模块的问题，术后1个月乳房满意度评分为64～82分，平均为76.20分。3例患者术后1个月诉患侧轻度肿胀感（病例1、2、4），1例患者伴有轻度疼痛（病例3），但无需口服药物干预。

本组患者获访5例，随访时间4.0～5.5个月，中位数为4.5个月。术后切口均愈合良好（图2），未发现肿瘤复发及远处转移。

图2　示3例患者术后1个月或3个月的乳腺外观

a：病例1；b：病例5；c：病例4

3  讨论

对于不可保乳或无意愿保乳的早期乳腺癌，在全切后进行一期乳房重建已逐渐成为一种常规选择。ESMO（欧洲肿瘤学会）早期乳腺癌诊治及随访指南明确建议，对所有接受乳房全切的患者，均应告知患者可进行乳房重建[7-8]。在乳房重建中，保留乳头乳晕的皮下腺体切除并一期假体重建是最常用的手术方式，具有操作相对简单、创伤小、恢复快等优势，很快得到广泛的推广[9-10]。一项基于国内三甲医院的横断面调查数据分析[11]显示，87%的受访医院均已开展了乳房重建手术，乳房重建比例为10.7%。近年来这一比例逐渐提升，笔者所在中心的回顾性数据显示，乳房重建比例达25.5%。

近年来通过腔镜辅助技术进行乳房全切及假体重建逐渐得到关注。传统的开放手术进行皮下腺体切除并假体重建，往往采取外上放射状切口、外侧弧形切口[12-14]，瘢痕较明显，影响美容效果，而下皱壁切口又不能兼顾腋窝的处理，需要另行切口。更为重要的是，开放手术均有不同程度的视野盲区，即使借助光源拉钩、手术头灯等设备，仍很难清晰显露，给手术带来不便。采用腔镜辅助技术，通过较为隐蔽的腋窝切口即可完成，同时可以兼顾腋窝的处理如SLNB或ALND，美容效果良好；因乳头乳晕下方需要切除全部腺体组织，仅保留真皮血管网，容易出现乳头乳晕复合体术后缺血，乳头坏死等。采用腔镜技术，切口位于腋窝，使乳头乳晕复合体周围的皮肤保持完整，利于血供的保留，以笔者中心的经验来看，采用腔镜辅助技术后乳头乳晕复合体缺血的发生率明显下降。杜正贵团队[6]采用的“逆序法”切除，可以清晰显示各间隙层次，尤其是开放手术难以显露的乳房内下部分，操作熟练后手术时间更短。多项研究均显示，通过腔镜辅助进行乳房全切，皮下积液发生率更低，因减少了常规操作对肿瘤的挤压，长期随访显示，腔镜手术远处转移率甚至低于常规操作[4, 15-17]，显示出良好的肿瘤安全性。

达芬奇机器人手术系统作为腔镜的更优选系统，在胃肠道、妇科、肾脏疾病等领域显示出卓越的优势，具有显露更加清晰、操作更精准、出血更少、恢复更快等优点[18-20]。在本研究的5例患者中，机器人操作系统相较于传统腔镜也显示出良好的优势：机械臂具有更好的稳定性，可以完成更精细的操作。更重要的是，各功能臂可以方便实现牵拉或分离的转换，通过手部动作操控功能臂，可以实现左、右手同样顺畅的操作。在传统腔镜手术时，因显露或操作部位的需要，有时要用非惯用手进行操作，增加了操作难度；达芬奇机器人手术系统功能头的360° 转动功能特性保证了手术基本无盲区，而且牵拉准确且持久稳定，尤其是对于传统腔镜手术乳腺内下象限部分的显露和分离，更加清晰，操作更加容易；放大的3D视野更有助于区分组织间隙的层次，更清晰地显露各级血管，及时凝闭或保护，几乎无出血。在皮下腺体游离时，可以更好地区分腺体结构与脂肪组织，使皮瓣更加均匀，保证了腺体的完整切除[21-22]。

在安全性方面，本组5例患者术中出血、术后引流、术后拔管时间、术后感染、住院时间等均显示出良好的安全性，特别是在出血、术后感染方面似乎更具优势，5例患者中无一例出现红肿等感染情况，应该与术中显露更加清晰、更少的人手操作有一定关系，但本组例数较少，仍需进一步证实。同时未观察到新的术中、术后并发症，显示出良好的安全性。在术后1个月的乳房满意度PRO中，平均评分为76.20分，显示出患者对这一方式持较为满意认可的态度。在手术时间方面，采用这一技术的手术时间明显长于传统腔镜手术，主要原因一是手术中需要安装调试机器人设备，另外就是对这样一种新技术尚处于学习阶段，术中也需要不断摸索更好的操作模式。本研究中病例1尝试采用传统的单孔腔隙，各机械臂距离较近，相互干扰严重，需要不断调整，乳腺癌根治手术时间最长（病例4同时接受了机器人甲状腺癌根治术和乳腺癌根治术）；而后面几例通过改进各机械臂位置，充分发挥每个臂的功能，手术时间明显缩短。而且，在机器人设备安置完成后，手术操作的时间为80～100 min，与传统腔镜并无差别。一些学者的研究也同样证实了机器人乳腺癌根治手术的安全性和应用前景[23-24]。

采用机器人辅助手术系统进行乳房重建仍存在一些问题。首先，乳腺组织并无自然腔隙，需要首先进行辅助建腔，而出于美容的考虑，切口又比较小，手术区域有限，不利于机器人各机械臂的置入，各机械臂“相互打架”现象常见，影响操作，机械臂的安装调试较为耗时，延长了手术时间；其次，相较于传统腔镜仅仅通过简单的腔镜设备和器械即能完成手术，机器人手术系统的性价比不高，对患者的经济是较大的负担；最后，这一技术在乳腺癌的临床应用刚刚起步，尚缺乏长期的肿瘤安全、美容效果等随访数据。笔者认为，作为一项新兴的技术，机器人手术系统在乳房重建领域显示出一定的应用前景，但当前仍需选择合适人群开展，避免盲目跟风，不管采取何种方式，目的都是使手术更简便、安全、精准。近年，一些单孔的机器人手术系统逐渐进入临床，其操作臂更加灵活，可以满足小腔隙的手术要求[25]，这些都会大大促进这一领域的进展，最终使患者获益。

重要声明和参考文献略。

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