李海燕 | 腋窝入路腔镜下双侧乳房皮下切除Ⅰ期假体重建术的临床效果

腋窝入路腔镜下双侧乳房皮下切除Ⅰ期假体重建术的临床效果

刘子腾, 李宗晏, 付晓燕, 李海燕. 腋窝入路腔镜下双侧乳房皮下切除Ⅰ期假体重建术的临床效果. 中国普外基础与临床杂志, 2022, 29(11): 1427-1432. doi: 10.7507/1007-9424.202209020

摘  要

目的 

总结腋窝入路腔镜下双侧乳房皮下切除Ⅰ期假体重建术的相关经验，并探讨其优越性及患者满意度。

方法

回顾性分析2021年6月至2022年6月期间于中山大学附属第六医院行腋窝入路腔镜下双侧乳房皮下切除Ⅰ期假体重建术的23例女性乳腺癌患者的临床资料，总结相关的手术流程、手术安全性和术后患者满意度。

结果

23例患者均成功行腔镜下双侧乳房皮下切除Ⅰ期假体重建术，无乳头重建，其中9例患者行双主刀手术，14例行单主刀手术。手术时间3.5～7.0 h，平均4.76 h，且双主刀模式的平均手术时间短于单主刀模式；术中出血量20～150 mL，平均45.7 mL；术后住院时间0～24 d，平均10.7 d。术后发生并发症4例：1例患者假体上移，2例乳头乳晕部分缺血坏死，1例皮下气肿。本组患者术后均获访，随访时间均为3个月。随访期间所有患者均无复发、转移、死亡等事件发生。与术前相比，术后1个月时性生活满意度、社会心理状况及胸部功能有所下降，但是术后3个月均有明显回升，且乳房满意度在术后3个月较术前大大提高。结论    双侧乳房切除的患者行腔镜下Ⅰ期乳房重建可以获得很好的美容效果和手术安全性。双主刀模式能在一定程度上缩短手术时间，进而降低患者麻醉风险。

乳腺癌是威胁女性安全的重要癌症，其全球发病率正在逐年提升。全球每年有超过210万女性被诊断出乳腺癌，到2021年乳腺癌已经超越肺癌成为世界上最常见的癌症[1-2]。乳腺癌的发生还与年龄、生活习惯、激素水平、肥胖等多种因素有关，这让我们不得不重视对乳腺癌的预防和治疗[3]。乳腺癌的治疗包括手术、化疗、放疗、靶向治疗等一系列综合治疗，其中手术治疗占据主导地位。传统的手术方式包括保留乳房的乳腺癌切除术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术和全乳房切除术。临床上我们根据患者肿瘤的大小、性质、浸润情况、有无淋巴结转移以及患者意愿选择合适的手术方式[4]。然而，乳腺癌患者传统手术后的瘢痕以及漫长的恢复期总是会给患者带来沉重的心理和生理负担。

乳腺腔镜手术是近些年高速发展的一种治疗乳腺良恶性疾病的现代微创外科技术，其具有创伤小、保留功能、外貌美观、出血少、术后恢复快以及并发症少的独特优势，很大程度上避免了传统手术给患者带来的附加伤害，提高了患者的生活质量[5-6]。其在乳腺外科的手术治疗中逐步取得了广大医师和患者的青睐，正逐步替代传统开放手术。目前已经较为成熟的乳腺腔镜手术包括腔镜下乳腺癌保乳术、腔镜下乳房切除术、腔镜下腋窝前哨淋巴结活检术、腔镜下腋窝淋巴结清扫术、腔镜下乳房重建术等[7]。笔者团队将分享腔镜下乳房重建手术的操作方法和一些手术相关数据，希望将乳腺腔镜治疗进一步进行推广。

1  资料与方法

1.1   纳入和排除标准

纳入标准：① 18～70岁女性患者（含18岁及70岁）。② 穿刺活检明确诊断为乳腺癌，并无远处转移。③ 导管原位癌肿瘤大小无明确限制；浸润性癌肿块直径<3 cm，或经新辅助化疗后肿块直径<3 cm，距腺体表面最近处>0.2 cm，与胸壁无固定，无明显酒窝征，无新近出现的乳头内陷或偏斜，无橘皮样改变。④ 乳房体积＜500 mL，无明显下垂。⑤ 患者及家属接受并已完成腋窝入路腔镜下双侧乳房皮下切除Ⅰ期假体重建术[6, 8]。排除标准：① 既往或手术时存在其他活动性恶性肿瘤（曾接受治愈性治疗且超过3年无发病的恶性肿瘤或可通过充分治疗治愈的原位癌除外）；② 术前4周内接受过例如剖腹术、开胸术、通过腹腔镜手术切除脏器等大手术或严重外伤；③ 研究期间正在参与其他临床研究且对参加本研究可能造成影响，或者难以对手术的有效性和安全性做出确切评价的患者。

1.2   临床资料

回顾性收集2021年6月至2022年6月期间于中山大学附属第六医院乳腺外科就诊的23例女性患者，年龄20～53岁，平均41.4岁；体质量指数（BMI）19.6～30.4 kg/m2，平均22.8 kg/m2；18例患者为B罩杯，5例患者为C罩杯；9例患者行双主刀双侧乳房腔镜下切除后Ⅰ期假体重建，14例患者行单主刀双侧乳房腔镜下切除后Ⅰ期假体重建。2例患者有一级亲属双侧乳腺癌家族史，合并有乳腺癌易感基因2致病性突变。2例患者因多次乳房手术史致乳房畸形，手术包含聚丙烯酰胺水凝胶注射隆胸、脂肪注射隆胸、多次乳头状瘤切除、假体植入术等。1例患者的双乳充满纤维腺瘤，持续生长导致乳房剧痛；3例患者对侧为不典型增生；余为双侧乳腺癌患者，且均为Ⅰ～Ⅱ期患者且肿块最大直径均小于3 cm。所有患者的表面皮肤、胸壁和乳头均无受累。所有患者在充分知情手术风险后自愿接受并已完成腋窝入路腔镜下双侧乳房皮下切除Ⅰ期假体重建术。

1.3   手术

1.3.1   器械准备

准备30° 腔镜镜头、多通道单孔腔镜穿刺器 ［施爱德（澳门）医疗器械有限公司；型号：70×150（5/5/10/12），（经腹）可旋转］、腔镜保护套、恒压排烟气腹机、电钩、电刀、超声刀、分离钳、电凝棒和电剪刀。

1.3.2   体位准备及切口

患者仰卧位，双侧上肢外展90°，全身麻醉后，常规消毒铺巾，将患侧上肢包裹无菌巾并用无菌绷带从远心端向近心端缠绕后外展90° 固定。取胸大肌后缘沿腋窝皮肤横纹皱褶3～5 cm弧形切口，切口前缘不超过腋前线。若乳房体积较大，可适当往后延长切口。

1.3.3   前哨淋巴结活检术

前哨淋巴结活检采用亚甲蓝或纳米碳示踪法，术前于患者乳晕旁或者肿块表面皮下注射亚甲蓝或纳米碳以示踪前哨淋巴结。于腋窝切口直视下切除第1站染色示踪的前哨淋巴结，并送快速冰冻病理学检查，妥善止血。若前哨淋巴结阳性则行腋窝淋巴结清扫术。

1.3.4   建立假体腔

从腋窝切口寻找胸大肌外侧缘，向下分离纤维结缔组织至胸大小肌间隙，打开胸大小肌间隙。患者患肢前臂屈曲90° 固定在头侧，卸托手板。从腋窝切口置入切口保护套，套上四通道单孔穿刺器。12 mm戳卡孔位于上方，10 mm戳卡孔位于下方。随后经12 mm戳卡孔置入恒压气腹装置，经10 mm戳卡孔置入5 mm腔镜镜头。两个5 mm戳卡孔分别置入分离钳及电钩。充入CO2，设置压力为8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、流量40 L/min，形成气腔。腔镜下用电钩分离胸大小肌间的疏松结缔组织至胸大肌，改用超声刀离断胸大肌，下至乳房下皱襞下1.5 cm，内至胸骨旁线外1 cm，外至腋前线，上至第四肋上缘。距离胸大肌起点 0.3～0.5 cm处离断胸大肌，以避免穿支血管止血困难，且保留少量肌肉包裹假体下缘。使用电钩离断胸大肌易导致血管收缩而难以止血，注意保护第四肋间穿支血管，一旦损伤可能导致出血而中转开放手术。

1.3.5   皮下腺体切除

取出切口保护套，开放下游离乳房后间隙约2 cm，前间隙约3 cm，置入切口保护套、穿刺器、恒压气腹装置，充入CO2，形成气腔。用电钩分离乳房后间隙的疏松纤维组织，上至锁骨下韧带，内至胸骨旁韧带，下至乳房下皱襞三角集束韧带，外至乳房腺体外侧缘。分离至乳房边缘时，提前分离脂肪组织至真皮层，便于后续离断腺体。肿瘤投影后方需切除胸大肌筋膜，其他部位可根据需要进行切除。牵拉切口保护套到达前间隙层面，腔镜下使用电钩分离，分离顺序依次为乳房外上、内上、外下、乳头后方、内下。采用电剪分离乳房内下象限，最后离断头侧锁骨下韧带和脚侧三角集束韧带，完成腺体切除。游离腺体表面时可用分离钳向下牵拉腺体，便于显露浅筋膜浅层，电钩应沿着浅筋膜浅层分离，避免腺体残留。单孔腔镜下止血有一定难度，使用电钩止血可能导致出血部位结痂而影响观察出血点，且容易烫伤皮肤，因此可使用电凝棒或超声刀止血。采用腔镜剪刀分离乳头乳晕后方组织以避免乳头乳晕缺血坏死。取乳头后方组织切缘送术中冰冻病理学活检。保持手术标本完整，从切口保护套内取出，避免标本直接接触切口，以防切口种植转移。取出标本后进行标本称重，测量假体腔直径作为基底宽度参考，结合术前测量选取对应体积的扩张器或试模，明确假体所需大小。同时用2 000 mL温蒸馏水冲洗术腔，检查术腔，彻底止血。使用0.45%～0.55%的聚维酮碘溶液浸泡假体腔10 min，术区消毒铺巾，更换手套。

1.3.6   补片及假体置入

使用3-0薇乔线固定于补片一端，将补片置入乳房皮下层，腔镜下将补片与三角集束韧带、胸大肌断端连续缝合。S拉钩牵拉腋窝切口及胸大肌，将假体置入胸大小肌间，使假体上半部分位于胸大肌后方，下半部分位于补片后方。取出腔镜保护套，S拉钩牵拉腋窝切口，外侧补片与前锯肌缝合、胸大肌与胸小肌缝合，关闭假体腔，必要时缝合假体上方胸大肌和胸小肌以防止假体上移。

1.3.7   术后引流及护理

于皮下腔隙乳房下皱襞及腋窝各放置引流管1根，持续低负压吸引，妥善固定后皮下缝合关闭切口。乳房周围用弹性胸围或绷带加压包扎，主要加压于假体上缘和下缘，避免压迫乳头乳晕复合体，防止乳头乳晕缺血坏死。预防性使用抗生素24 h。腋窝手术部位适当加压包扎，伤口换药时注意观察乳头乳晕血运，必要时使用硝酸甘油涂抹于乳头乳晕周围，促进血液循环。保持引流管通畅，每日观察并记录引流液的颜色、性质及引流量，连续3 d 24 h引流量<20 mL可拔除引流管。术后2周逐步加强患侧上肢功能锻炼。术后1～2周乳房下垂塑形完毕后佩戴乳房重建压力胸衣3～6个月，光面假体须行假体运动训练。根据术后病理及免疫组织化学检查结果决定后续治疗方案。

1.4   满意度调查和随访

采用在院检查或门诊复诊、邮件、电话等方式对23例患者于术后1周、术后1个月和术后3个月进行有关患者术后恢复情况、术后并发症、乳房状况等方面的随访。使用BREAST-Q量表，分别在术前、术后1个月和术后3个月让患者对乳房的满意度进行评估，同时对性生理健康、社会心理学及胸部功能进行评分。本组患者随访截止于2022年8月30日。

2  结果

本组23例符合手术标准的患者均接受腔镜下双侧乳房切除Ⅰ期假体重建术。所有患者均在腔镜下行双侧乳房切除及前哨淋巴结活检并视病情行腋窝淋巴结清扫，后于腔镜下进行Ⅰ期假体重建，无乳头重建（图1）。手术时间3.5～7.0 h，平均4.76 h；术中出血量20～150 mL，平均45.7 mL；术后住院时间0～24 d，平均10.7 d（表1）。术后发生并发症4例（17.39%），1例患者于术后1周出现假体上移，经过手法复位良好；2例患者出现乳头乳晕部分缺血坏死，给予硝酸甘油软膏及护理后愈合，轻度脱色素（图2）；1例皮下气肿患者经观察保守治疗后皮下气肿完全吸收；无切口裂开、血清肿、术后出血发生。

图1　示乳房重建术前术后照片

a～c：患者术前双侧乳房照片；d～f：患者腔镜下双侧乳房切除Ⅰ期假体重建术后10 d照片

图2　患者术后第3天发生乳头乳晕部分皮瓣缺血坏死

本组患者术后均获访3个月，无患者中途失访。随访期间所有患者均无复发、转移、死亡等事件发生。23例患者术前、术后1个月和术后3个月的BREAST-Q量表平均评分（满分100分）分别为：乳房满意度，54.5分、51.0分、65.1分；性生活满意度，57.7分、40.4分、56.9分；社会心理状况，68.0分、48.7分、61.1分；胸部功能，5.2分、43.9分、28.2分。虽然术后1个月时患者反馈性生活满意度、社会心理状况及胸部功能有所下降，但是术后3个月均有明显回升，且乳房满意度更是在术后3个月较术前大大提高。

3  讨论

随着乳房肿瘤整形概念的提出，乳腺癌患者的手术术式从一味地追求广泛切除逐渐变化到精准的、小范围的切除，并且切除后对于乳房重建的一系列手术方式应运而生。根据乳房切除距离重建的时间，乳房重建可以分为Ⅰ期乳房重建（immediate breast reconstruction）和Ⅱ期乳房重建，Ⅰ期乳房重建相比Ⅱ期乳房重建具有术后效果好、患者心理接受度高、住院时间短、经济负担小等优点[9]。根据重建材料的选取分为自体组织重建、植入物重建及联合两种材料的重建[7]。根据手术类型可分为传统开放手术和腔镜微创手术，其中腔镜微创手术主要包括腔镜辅助下的背阔肌皮瓣乳房重建术、腔镜辅助下的大网膜填充乳房重建术、腔镜辅助下的Ⅰ期假体乳房重建术等[10-12]。

2002年Ho及其团队[13]报道了腔镜下乳房单纯切除后Ⅰ期假体乳房重建术，发现该手术方式具有切口小、位置隐蔽、术后美学效果好等优点。腔镜假体植入乳房重建术仅用单孔或3个戳卡孔完成胸大、小肌间隙的游离和补片材料与胸大肌下缘及乳房下皱襞的缝合，为假体置入提供囊袋。术后假体投影的皮肤完整，切口张力减小，降低了切口裂开和假体外露的风险[14]。覃湘泉及其团队[15]观察和收集了9例腋窝入路腔镜下乳腺癌皮下腺体切除联合胸肌前假体+补片Ⅰ期乳房重建女性患者的临床资料，分析发现该组患者在切口并发症、皮下气肿、乳房内血肿形成、感染、乳头乳晕坏死、皮瓣坏死、假体和（或）补片取出等方面均表现为较好的结果，随访期间未发现肿瘤复发或转移；虽然术后1个月胸部功能较术前有所下降，但是乳房及社会心理评分并无差异。这更证明了腔镜乳房重建具有创伤小、术后恢复快、早期并发症少等优点。近期，四川大学华西医院杜正贵及吕青团队[16]提出了日间腔镜乳腺皮下切除联合Ⅰ期假体重建的理念，将腋窝入路非溶脂法腔镜逆序乳腺癌皮下切除联合假体Ⅰ期乳房重建手术日间化，进一步发挥了腔镜手术的优势[16-17]。

腔镜手术虽然满足了患者对于美观的要求，但是由于操作空间的局限性和操作的精细性，手术时间可能会较长，使得患者的麻醉风险及血栓风险增加[18-19]。笔者所在科室开展的双主刀术式可以于双侧乳腺同时进行腔镜下乳房切除Ⅰ期假体重建，在保证手术效果不变的基础上有效缩短手术时间，更加保障患者的安全。事实上腔镜手术中双主刀、双入路的模式，已在多个学科领域进行开展。在李云峰医生[20]的研究中就曾讨论“双主刀”模式在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用，并提出双主刀可以很好地提高手术的效率和质量，且有利于年轻外科医生的培养。肛门及腹腔双主刀同时入路的经肛全直肠系膜切除术在临床广泛应用，从临床数据中可以看出，随着主刀之间的不断磨合，手术时间可以大大缩短[21]。笔者所在科室利用乳腺解剖学上的独立性，在进行双侧乳腺癌切除时，采用两侧乳房同时手术的双主刀模式。我们在此提出双主刀腔镜下切除双侧乳房的理念，希望这种术式可以帮助外科医生们明显缩短腔镜下双侧乳房皮下切除Ⅰ期假体重建术的手术时间，且不会影响患者术后双乳的美观效果及患者满意度。我们认为这样的手术方式不仅有利于术中精细操作及保障手术的安全性，也能在提高手术效率的同时促进人才的培养。由于临床数量不足，我们还未能进行病例对照研究，但我们仍想提出这个概念以启发后面的研究者。但不可否认的是这种手术方式也有其局限性，它要求医生在术前做好更充分的准备，包括而不仅限于手术器械和手术操作之间的相互配合，对手术室护理及麻醉团队也有较高的要求，这就需要专业团队间的不断磨合，从而延长了学习曲线。

随着乳腺外科对切除肿瘤的同时减少周围组织创伤的探索，腔镜乳腺技术应运而生，使乳腺外科进入了一个新的阶段—手术微创与功能保留的人性化。Ⅰ期乳房重建能保留最佳的皮肤组织条件，还可明显减轻患者的心理负担，使其免受丢失乳房的精神痛苦。腔镜辅助下的乳房重建更是具有可操作范围广、手术视野放大、操作精准、囊袋分离充分的优点[6]。腔镜手术的切口隐藏在腋窝或腋中线，无张力切口可降低切口不良愈合及假体外露的风险，同时提升了美容效果；并且该术式保留了乳房皮肤的完整性和胸壁皮肤的延展性，减少了胸壁瘢痕对上肢的牵拉及患者术后的胸壁疼痛，保留较好的肩关节活动度及手臂功能[22]。同时该术式先做腋窝淋巴结再做乳房切除，可以阻断肿瘤切除时癌细胞的扩散途径[23]。综上所述，腋窝入路腔镜下双侧乳房切除Ⅰ期假体重建术，在根治肿瘤的同时兼具美观性、安全性和可操作性，可作为常规手术进行推广。

重要声明和参考文献略。

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