改良内置外固定架联合骶髂螺钉治疗Tile C1.3型骨盆骨折

叶龙飞，官建中，王晓盼，陈笑天，卢红信，肖玉周，代秀松，吴敏 

蚌埠医学院第一附属医院骨科 组织移植安徽省重点实验室（安徽蚌埠 233000）

通信作者：吴敏

关键词：骨盆骨折；内置外固定架；骨盆前环；内固定

引用本文： 叶龙飞，官建中，王晓盼，陈笑天，卢红信，肖玉周，代秀松，吴敏. 改良内置外固定架联合骶髂螺钉治疗Tile C1.3型骨盆骨折. 中国修复重建外科杂志, 2022, 36(12): 1447-1452. doi: 10.7507/1002-1892.202208014

摘　要

目的

通过与传统内置外固定架（internal fixator，INFIX）比较，探讨Tile C1.3型骨盆骨折治疗中采用改良INFIX固定骨盆前环的疗效。

方法

以2018年4月—2021年6月收治的Tile C1.3型骨盆骨折患者作为研究对象，其中55例符合选择标准纳入研究。术中骨盆前环采用传统INFIX固定30例（对照组）、改良INFIX固定25例（改良组），骨盆后环均采用骶髂螺钉固定。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间以及合并伤等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。记录并比较两组手术时间、术中出血量及并发症发生情况。术后复查X线片，评估骨盆前环复位情况，参照Matta 评分标准对复位程度分级；观察骨折愈合情况以及愈合时间。随访时参照Majeed 评分标准评价关节功能。

结果

改良组手术时间较对照组延长（Z=–3.837， P<0.001），但两组术中出血量差异无统计学意义（t=–1.831，P=0.076）。两组患者均获随访，随访时间12～18个月，平均14个月。X线片复查示根据Matta评分标准，改良组骨盆前环复位优良率为88.00%，优于对照组的63.33%（χ2=4.373，P=0.037）。改良组及对照组骨折均愈合，愈合时间分别为（12.04±3.59）、（14.83±4.83）周，差异有统计学意义（t=2.401，P=0.020）。末次随访时，改良组Majeed评分优良率为80.00%，对照组为76.67%，差异无统计学意义（χ2=0.089，P=0.766）。改良组2例（8%）发生并发症，均为耻骨联合上方切口感染；对照组9例（30%）发生并发症，其中股外侧皮神经损伤5例、股神经麻痹2例、骨折延迟愈合2例。改良组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.125，P=0.042）。

结论

与传统INFIX相比，Tile C1.3型骨盆骨折治疗中采用改良INFIX固定骨盆前环并发症更少，前环稳定性更好，骨折愈合时间更短，神经损伤风险更低。

正　文

Tile C1.3 型骨盆骨折涉及骨盆前环、后环，会引起骨盆垂直及旋转不稳定，需要手术重建其稳定性。其中，骨盆前环可采用闭合复位外固定或切开复位内固定[1]。传统切开复位后主要以重建钢板固定，具有固定稳定及维持复位的优势，但存在广泛软组织损伤、切口感染以及神经和血管医源性损伤风险高等不足[2]。为减小创伤、降低出血，临床使用逆行耻骨螺钉、骨盆外固定器等进行微创治疗[1]，但对于移位骨折复位难度较大。而且骨盆外固定器使用时螺钉感染及松动、复位丢失等风险较大，同时对患者日常生活有明显影响[3-4]。

内置外固定架（internal fixator，INFIX）是一种新的骨盆前环固定方法，具有创伤小、操作简单等优点[5]，临床应用也取得了良好疗效[6]。但有研究显示术后存在股前外侧皮神经刺激、股神经麻痹、骨折延迟愈合等并发症，分析与术中显露刺激、连接杆侧端过长、螺钉与骨面距离较短、连接杆预弯不理想以及骨折复位困难等因素有关[7-8]。针对上述并发症发生因素，本团队对传统INFIX进行改良，选择在双侧耻骨结节处各植入1枚椎弓根螺钉来代替健侧骨盆螺钉，并于2018年开始在临床应用。2019 年，Becker等[9]进行了一项基于尸体Tile C1.3 型骨盆骨折标本的生物力学研究，比较采用患侧植入INFIX螺钉和双侧耻骨结节植入椎弓根螺钉（与本团队改良INFIX一致）的固定效果，结果显示后者旋转稳定性及前部稳定性更好，也有效避免了前环骨折块移位发生，从生物力学角度证明了改良INFIX的可行性，但缺少相关临床报道。为此，我们回顾分析2018年4 月—2021年6 月采用改良INFIX联合骶髂螺钉固定治疗的Tile C1.3 型骨盆骨折患者临床资料，总结治疗经验，并与应用传统INFIX治疗患者进行比较，分析改良INFIX的优  势及不足。报告如下。

1、临 床 资 料

1.1    患者选择标准

纳入标准：① Tile C1.3型骨盆骨折；② 年龄18～70 岁；③ 采用改良或传统INFIX固定骨盆前环，骶髂螺钉固定骨盆后环。排除标准：① 合并严重骨质疏松；② 开放性骨盆损伤；③ 病理性骨盆骨折；④ 受伤至手术时间超过3周；⑤ 具有严重精神疾病或其他原因不能配合治疗及随访患者。

2018 年4月—2021年6 月，共 55 例患者符合选择标准纳入研究。术中25 例骨盆前环采用改良INFIX固定（改良组），30例采用传统INFIX固定  （对照组）。

1.2    一般资料

改良组：男14例，女11例；年龄20～67岁，平均48.4岁。致伤原因：高处坠落伤9 例，交通事故伤12 例，重物压伤4例。受伤至手术时间4～12 d，平均6 d。合并伤：胫、腓骨骨折6 例，锁骨骨折4例，尺、桡骨骨折3 例。

对照组：男18例，女12例；年龄19～65岁，平均47.8岁。致伤原因：高处坠落伤8 例，交通事故伤13 例，重物压伤9例。受伤至手术时间4～15 d，平均7 d。合并伤：胫、腓骨骨折7 例，锁骨骨折3例，尺、桡骨骨折2 例。

两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间以及合并伤等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术前均常规行股骨髁上牵引，牵引质量为患者体质量的1/7。

1.3    手术方法

手术均由同一组术者完成。全身麻醉后，两组患者仰卧于可透视手术床。首先，结合牵引手法复  位骨折，C臂X线机透视明确骨盆骨折复位满意。 

1.3.1    骨盆后环固定　骨折复位满意后，首先在全程透视下植入2枚骶髂螺钉固定骨盆后环。将1枚导针经皮置入髂骨外板约3 mm处，骨盆标准侧位见导针位于S1 安全通道区域后，改为骨盆出口位下将导针顺S1 上缘区域钻入，于骨盆入口位将导针沿S1 椎体及侧块前缘线后方钻入超过骶骨中线位置，测量导针长度并拧入相应长度螺钉。同法，将另1枚导针经皮置入髂骨外板约3 mm处，骨盆标准侧位见导针位于S2 安全通道区域后，于骨盆出口位将导针顺S1 骶前孔下缘和S2 骶前孔上缘之间区域钻入，于骨盆入口位将导针顺S2椎体及侧块前缘线后方钻入超过骶骨中线位置，测量导针长度并  拧入相应长度螺钉。

1.3.2    骨盆前环固定　对照组：首先，以一侧髂前下棘为中心作2～3 cm长斜切口，在阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙进行分离，彻底显露髂前下棘；用开口器在髂骨内侧和外侧骨板之间开口，探针探查骨隧道，确保其能安全植钉；最后拧入1 枚直径7.0 mm、长75 mm椎弓根螺钉，椎弓根螺钉钉尾位于深筋膜上方，以避免在安装连接杆后压迫血管等组织。然后，同法于对侧植入1 枚椎弓根螺钉。最后，从一侧髂前下棘向对侧髂前下棘在深筋膜表面钝性分离形成皮下隧道，通过皮下隧道插入1根直径5.5 mm预弯连接杆，连接双侧椎弓根螺钉，通过适当挤压或牵引实现骨盆前环复位，并拧紧螺帽。

改良组：首先参照对照组方法于患侧髂前下棘处开口，植入1 枚直径7.0 mm、长75 mm椎弓根螺钉。然后，于耻骨联合上方2 cm处作长3 cm横切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜层，纵向切开腹白线，向两侧牵开腹直肌，并将腹直肌耻骨处止点稍剥离，将腹膜及膀胱向后方推移，填塞纱布予以保护。钝性分离充分显露耻骨支，在距耻骨联合中线约1.5 cm与耻骨内、外板中线交点处用椎弓根开口器开口，在耻骨内、外板之间开通1 条骨隧道，探针探查确定隧道位于骨质内后，与耻骨内板平行拧入1枚直径6.5 mm、长40～50 mm的椎弓根螺钉。同法于另一侧耻骨结节植入1枚椎弓根螺钉。最后，根据患者体型及骨折移位情况，将连接杆预弯成合适弧度和长度后沿深筋膜表面插入，连接3枚椎弓根螺钉。因患侧髂前下棘与耻骨结节处椎弓根螺钉距离较近，可使用椎弓根螺钉加压器加压和适当牵引实现骨盆前环复位，拧紧螺帽完成  固定。透视确认内固定物位置及骨折复位。

1.4    术后处理及疗效评价指标

术后两组患者处理方法一致。口服利伐沙班2周，预防下肢深静脉血栓形成。术后即刻鼓励患者在疼痛能忍受情况下，行下肢肌肉等长收缩锻炼及髋、膝关节主被动活动。术后6周复查X线片，根据骨痂生长情况决定下地负重行走时间。术后3～6 个月待X线片示有连续性骨痂通过骨折端且骨折线已模糊或消失时，取出骨盆前环内固定物。

记录两组手术时间、术中出血量及并发症发生情况。术后复查X线片，评估骨盆前环复位情况，参照Matta评分标准[10]对复位程度分级；观察骨折愈合情况以及愈合时间。随访时参照Majeed评分标准[11]评价关节功能。

1.5    统计学方法

采用SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料采用Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态性检验，如服从正态分布，数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；如不服从正态分布，数据则以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2 检验。等级资料比较采用Mann-Whitney秩和检验。检验水准α=0.05。

2、结　果

改良组手术时间为101.78（90.51，118.05）min、术中出血量为（114.53±56.67）mL，对照组分别为70.00（63.66，97.59）min、（92.11±25.31）mL。改良组手术时间较对照组延长，差异有统计学意义（Z=–3.837，P<0.001）；但两组术中出血量差异无统计学意义（t=–1.831，P=0.076）。两组患者均获随访，随访时间12～18 个月，平均14 个月。X线片复查示，改良组骨盆前环复位Matta评分标准优良率为88.00%（22/25），优于对照组的63.33%（19/30），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。改良组及对照组骨折均愈合，愈合时间分别为（12.04±3.59）、（14.83±4.83）周，差异有统计学意义（t=2.401， P=0.020）。末次随访时，采用 Majeed 评分标准评价功能，改良组优良率为80.00%（20/25），对照组为76.67%（23/30），差异无统计学意义（P>0.05）。见表1及图1、2。

图 1 对照组患者，男，23岁，交通事故伤致Tile C1.3型骨盆骨折

a. 术前骨盆CT三维重建；b～d. 术后1 个月骨盆前后位、出口位、入口位X 线片；e～g. 术后1年骨盆前后位、出口位、入口位X线片

图 2  改良组患者，女，30岁，高处坠落伤致Tile C1.3型骨盆骨折

a. 术前骨盆CT三维重建；b. 术前骨盆前后位X 线片；c～e. 术后1个月骨盆前后位、出口位、入口位X线片；f～h. 术后1年骨盆前后位、出口位、入口位X线片

并发症发生情况：改良组2 例（8%）发生并发症，均为耻骨联合上方切口感染，经清创后愈合。对照组9例（30%）发生并发症，其中股外侧皮神经损伤5例、股神经麻痹2例、骨折延迟愈合2 例。5例股外侧皮神经损伤及2 例股神经麻痹患者症状均在去除内固定物后改善；2例骨折延迟愈合患者未作特殊处理，分别于术后8、9个月达骨性愈合。改良组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.125，P=0.042）。

3、讨　论

3.1    改良INFIX生物力学优势及疗效

Becker等[9]研究发现改良INFIX固定比传统INFIX能获得更好的旋转稳定性，分析与前者通过在双侧耻骨结节处植入2枚椎弓根螺钉固定耻骨联合体，提供了更多前部稳定性有关，同时也减少了前环骨折块移位[9，12]。本研究改良组骨折愈合时间更短，分析与改良INFIX为骨折愈合提供了更加稳定的环境有关。对于移位较大的前环骨折，我们在术中复位时发现改良INFIX具有绝对优势，术中可以通过耻骨支椎弓根螺钉直接控制内侧骨折块辅助复位，也能通过椎弓根螺钉加压器加压复位。此外，改良INFIX与传统INFIX相比，具有使用预弯连接杆复位骨折优势[9]，使骨盆前环更接近于解剖重建。本研究术后改良组骨折前环复位Matta评分优良率明显高于对照组。对照组发生2例骨折延迟愈合，患者骨折移位均超过1 cm，而传统INFIX往往通过间接挤压方式帮助复位，具有明显局限性，考虑为骨折未能有效复位导致延迟愈合。

3.2    并发症分析

传统INFIX主要并发症是股外侧皮神经损伤，据统计发生率高达27%，主要症状是术后大腿前外侧皮肤麻木或感觉异常，但通常具有自限性[8，13]。本研究对照组5例患者发生该并发症，取出内固定物后恢复。术中显露牵拉可刺激损伤股外侧皮神经，建议可适当延长切口仔细解剖、正确识别神经，以减少该并发症的发生。另外，连接杆侧端过长可刺激引起股外侧皮神经症状，本研究改良组均无股外侧皮神经损伤发生，分析在单侧骨盆环不稳定情况下，改良INFIX用双侧耻骨结节处螺钉代替了传统对侧稳定骨盆环螺钉，有效避免了对侧未受伤部位神经（股外侧皮神经）损伤。股神经麻痹症状较罕见，本研究对照组发生2 例，与Hesse等[14]报道的股神经麻痹患者症状相似。该症状于患者弯腰走路时或坐位时产生，其原因可能是腰大肌和股神经之间空间有限，一旦螺钉与骨面距离较短，连接杆预弯不理想，患者改变体位后连接杆则会压迫股神经，导致相应症状。为此，建议连接杆与骨面距离20～25 mm，螺钉头端保持在缝匠肌平面，确保连接杆位于深筋膜平面以上，以避免压迫神经[15]。改良组均未出现股神经麻痹症状，可能与以下因素有关：① 改良INFIX只固定单侧骨盆，与传统INFIX固定双侧骨盆相比，其健侧股神经不受内固定物影响，降低了股神经损伤风险；② 改良INFIX螺钉间相距较近，我们发现连接杆更容易经皮下隧道插入椎弓根螺钉，植入深度更容易掌控。由此可见，改良INFIX固定骨盆前环骨折的神经损伤风险明显低于传统INFIX。

对于有感染风险的骨盆骨折，INFIX可获得较好疗效[16]。但本研究改良组切口感染发生率明显高于对照组，2例均发生于耻骨联合上方切口，清创后得到控制，并未去除内固定物。分析感染可能与以下原因有关：① 切口部位靠近会阴部，术前备皮、消毒不彻底会增加感染风险；② 切口感染均发生在改良INFIX临床应用早期，术者经验不足导致手术时间延长，切口暴露时间较长，增加了感染风险，后期均无切口感染发生；③ 螺钉植入位置不够理想，出现皮肤激惹致感染风险增加。

3.3    改良INFIX注意事项

改良INFIX手术术野显露较传统INFIX复杂，本研究改良组手术时间明显延长，术中需要注意保护腹膜及膀胱等重要组织。由于改良INFIX切口长，骨盆周围血管丰富，因此术中暴露过程较传统INFIX更容易出血，手术视野不清晰也会影响手术时间。此外，改良INFIX切口位于耻骨联合上方，因此不适用于合并盆腔脏器损伤的骨盆前环损伤患者以及有腹部手术病史患者。

改良INFIX耻骨联合体固定也存在一些问题。从解剖学看，固定点位于膀胱附近，当膀胱充盈时可能会受到刺激[17]。因此，改良INFIX潜在的膀胱损伤问题也需要重视，同时也存在损伤血管、神经、精索及子宫圆韧带的风险。

综上述，与传统INFIX相比，改良INFIX治疗Tile C1.3 型骨盆骨折安全有效，并发症更少，骨折愈合时间更短，神经损伤风险更低。但本研究仅为单中心资料回顾，纳入病例有限且随访时间较短。下一步需要开展多中心、大样本研究进一步探讨其临床应用价值。

通信作者

吴敏，主任医师，硕士生导师，蚌埠医学院第一附属医院骨科行政副主任兼创伤骨科二病区主任。担任安徽省医学会骨科学分会委员、安徽省医师协会创伤分会副主任委员、安徽省医师协会手外科分会副主任委员、安徽省医学会显微外科学分会常务委员。《中华显微外科杂志》编委，《中华解剖与临床杂志》、《中国骨与关节损伤杂志》特约编委。

第一作者

叶龙飞，蚌埠医学院第一附属医院骨科主治医师，讲师。研究方向：骨创伤、骨感染及骨缺损的临床与基础研究。

参考文献：略 

中国修复重建外科杂志简介

《中国修复重建外科杂志》是由中华人民共和国国家卫生健康委员会主管，中国康复医学会、四川大学主办的国家级医学专业学术期刊。于1987年创刊，月刊，每月15日出版。期刊以“修复缺损、重建功能、改善外形，促进结构、功能、形态的完美结合”为办刊宗旨；学科领域覆盖骨科、手外科、显微外科、整形外科、口腔颌面外科、泌尿外科、神经外科、康复医学、再生医学等。期刊自1997年持续被国际权威医学数据库MEDLINE收录，2021年被美国国立医学图书馆PubMed Central (PMC)全文数据库收录，也是国内三大核心期刊数据库（中文核心期刊要目总览、中国科学引文数据库、中国科技核心期刊）来源期刊，是目前能够综合反映我国修复重建外科领域最高发展水平的学术期刊。期刊于2011年、2014年、2017年和2020年连续入选第2届、第3届、第4届以及第5届中国精品科技期刊。