鹿角肾结石：泌尿科医生需要知道

Torricelli FCM, Monga M. Staghorn renal stones: what the urologist needs to know. Int Braz J Urol. 2020 Nov-Dec;46(6):927-933. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2020.99.07. PMID: 32213203; PMCID: PMC7527092.

鹿角肾结石：泌尿科医生需要知道

鹿角肾结石是充满肾盂和至少一个肾盏的大肾结石。大多数情况下，它们由鸟粪石（磷酸铵镁）组成，与产生脲酶的病原体的复发性尿路感染有关。在发展中国家，所有尿结石中有10%至15%是鸟粪石，女性患病率是男性的两倍。在发达国家，由于肾结石的早期诊断和治疗，其发病率较低（1-3）。大多数病例是单侧的，但高达15%的病例可能双侧肾脏受累（4）。使患者易患鸟粪石结石的因素包括女性、极端年龄、先天性尿路畸形、尿淤滞、尿改道、神经源性膀胱、留置 Foley 导管、远端肾小管性酸中毒、髓质海绵肾和糖尿病 （1-5）。鹿角结石的发病率和潜在死亡率很高，因此必须及时进行评估和治疗。本文将探讨鹿角肾结石的发病机制、治疗和预防等要点。主要重点是手术方法及其结果。

发病机制

鸟粪石结石的形成与产生脲酶的细菌有关，包括革兰氏阳性和革兰氏阴性菌种，例如变形杆菌、葡萄球菌、假单胞菌、普罗维登西亚和克雷伯氏菌。但并非每种菌株都产生尿素分裂酶。虽然 100% 的变形杆菌属、普罗维登西亚属和摩根纳拉属产生尿素分裂酶，但并非所有克雷伯氏菌和葡萄球菌都能产生脲酶。尽管是尿路感染的主要原因，但只有 1.4% 的大肠杆菌能够产生脲酶，因此不被认为是鸟粪石结形成的主要原因 （1，6）。Parkhomenko 等人评估了 1191 名接受 PCNL 的患者的结石培养和尿培养，发现虽然 72% 的鸟粪石结石患者结石培养呈阳性，但尿素分裂微生物仅占这些阳性检查的一半。值得注意的是，大多数病原体对第一代和第二代头孢菌素具有耐药性。从先前的尿液检查来看，三分之二的结石培养阴性的鸟粪石形成者在手术后1年的尿培养中至少有一次尿素分裂微生物阳性培养（7）。这些发现具有重要意义，在PCNL之前选择术前抗生素时应予以考虑。我们建议在手术前仔细评估所有尿培养。为了识别偶然病原体，结石培养是鉴定产脲酶细菌的最佳方法。在没有结石培养的情况下，应在手术时从肾脏取尿。

鸟粪石肾结石的形成与脲酶产生细菌的尿pH值升高有关。产生尿素酶的病原体将尿尿素分解成氨，氨水解成碳酸氢盐和铵。然后，这些将在与阳离子结合时形成磷酸铵镁和碳酸盐磷灰石。细菌还代谢尿液中的柠檬酸盐并停止其与钙和磷酸盐的保护性结合（5，6，8）。

目前，在没有感染的情况下生长的鹿角结石的数量正在增加。Winoker 等人评估了 25 例无感染的鹿角肾结石患者，并在医学合并症、24 小时尿液参数、结石和尿液微生物学、结石成分和术中发现方面与 64 名常见的鹿角肾结石（感染结石）进行了比较。高草酸尿症在没有感染的患者中显着更高，这是该研究的唯一重要发现。作者得出结论，目前尚不清楚为什么一些代谢结石呈鹿角形结构，但可能不受结石发育的标准决定因素的影响（9）。

管理

鹿角肾结石的金标准手术治疗与大多数大于2.0cm的肾结石相同，即经皮肾镜取石术（PCNL）。虽然在治疗完全鹿角结石时，术后完全无结石状态仅一次是一项艰巨的成就，但精心计划的方法（分期与否）可能会带来非常令人满意的结果。在比较PCNL与肾内逆行手术的系统评价和荟萃分析中，作者得出结论，PCNL与较高的无结石率有关，但也与较高的并发症发生率和失血有关（10）。

在首批报告鹿角结石PCNL结局的病例系列研究中，作者报告部分和完全鹿角结石的完全结石清除率分别为98.5%和71%。没有计算机体层成像作为影像学对照检查是一个主要限制，并且可能已经超估计了结石的无结石率。这项研究的总体并发症发生率低至4%（11）。在一项涉及 50 个完全鹿角形结石肾脏的前瞻性、随机、单中心研究中，27 个肾脏单位接受 SWL 单药治疗，23 个肾脏单位接受 PCNL 和 SWL 联合治疗。联合方法导致更高的无结石率和较低的并发症发生率（12）。另一项比较PCNL与开放手术治疗完全鹿角结石的前瞻性随机试验也发现PCNL的良好结局，主要是在并发症发生率方面。将43例接受PCNL的患者与45例接受开放手术的患者进行比较。术中并发症，包括需要输血的出血（16.3% vs 37.8%）和主要术后并发症，包括需要输血的大量血尿、败血症、漏尿和伤口感染（18.6% vs 31.1%），均显著高于开放式方法。PCNL还与手术时间显着缩短（127 vs 204分钟），更短的住院时间（6.4 vs 10天）和更早重返工作岗位（2.5 vs 4.1周）有关（13）。

在PCNL与腹腔镜和开放手术（闭髓性肾镜取石术）的比较中，作者报告说，与腹腔镜（80%）和开放手术（92.85%）相比，PCNL的结石去除率最低（43.75%）。然而，在平均随访期为12.1个月后，锝-99二巯基琥珀酸肾闪烁显像显示，与腹腔镜（-6.04）和PCNL（-2.12）技术相比，开放式方法（-8.66）的肾功能下降幅度更大（14）。在最近的一项比较PCNL和开放手术作者的系统评价和荟萃分析中，发现尽管开放手术的初始无结石率更好，但辅助手术后的最终无结石率相似。作为优势，与开放手术相比，PCNL与较低的总体并发症发生率，更短的手术时间，更短的住院时间，更少的失血和输血有关（15）。

关于PCNL技术，有研究比较了俯卧位和仰卧位PCNL治疗鹿角结石的结局。腔内泌尿学会 （CROES） 的一项研究包括 1079 例俯卧位 PCNL 和 232 例仰卧位 PCNL 用于鹿角结石治疗，结果显示俯卧位的手术时间更短，无结石率更高，而并发症发生率相似。这项研究的主要批评是来自不同中心的数据的异质性（16）。在最近的一项研究中，前瞻性地收集了由一位泌尿科医生在仰卧位或俯卧位接受 PCNL 治疗鹿角结石的患者的数据。纳入78例病例，比较39例仰卧位PCNL和48例俯卧位PCNL，其人口统计学和结石相关特征相似。两组之间的无结石率相似（64.1%仰卧位 vs 60.4%俯卧位），然而，仰卧位PCNL与较短的手术时间和较低的血红蛋白下降有关（17）。我们认为患者的位置不是与结石清除和手术并发症有关的主要关键点，因此泌尿科医生应该执行他们更熟悉的技术。

由于PCNL在鹿角结石治疗中与大量出血有关，一些作者建议使用氨甲环酸来预防或减少这种并发症。Mohammadi等人在一项随机对照试验中，包括120例鹿角形结石患者，将病例分开接受静脉注射氨甲环酸或生理盐水。对照组患者的平均失血量明显高于接受氨甲环酸的患者，但两组之间的输血率没有差异（18）。虽然没有发现输血率显着降低，但以前的研究已经证明了在PCNL之前给予氨甲环酸的优势（19，20）。Kumar S等人在一项前瞻性研究中，包括200名接受PCNL的患者，将病例随机分为2个相等的组。氨甲环酸组患者在诱导时接受1g氨甲环酸，然后在24小时内口服3次500mg，而对照组患者未接受药物。氨甲环酸组的平均血红蛋白降低（1.39 vs 2.31mg/dL）和输血率（2% vs 11%）显著降低。两组结石清除率相似（91% vs 82%），而介入组的并发症清除率（33% vs 59%）再次显着降低（20）。基于这些发现，对于无药物禁忌证（即肾功能不全）的患者，我们推荐在PCNL中使用氨甲环酸治疗星角结石。

由于完全鹿角结石中的PCNL是一个具有挑战性的过程，一些作者试图使用列线图来帮助泌尿科医生预测手术结果。Sfoungaristos 等人比较了 Guy's、CROES 和 STONE 列线图对鹿角结石的准确性，发现 STONE 是多变量分析中唯一重要的独立预测因子。与盖伊和CROES列线图相比，STONE还显示出最高的预测准确性（21）。Choi等人在一项针对鹿角结石的305 PCNL研究中还比较了这三种结石评分系统对鹿角结石治疗成功的预测价值和准确性。同样，只有 STONE 会标与手术结果显着相关。在多因素logistic回归分析中，结石无率的独立预测因子是受累的卡利斯数，STONE肾镜测定法和预先存在的尿路感染（22）。

PCNL 后，应进行影像学对照检查，以检查无结石状态或识别残留碎片。通常进行计算机断层扫描或超声与 KUB 的关联。为了节省放射线和CT扫描的成本，CT扫描是最准确的术后影像检查，Portis等人评估了PCNL后术中高分辨率透视和软式肾镜联合在25个肾脏中的效率。在内镜和透视下无结石的21个肾脏单位中，术后CT显示只有6个有残留碎片，其中所有碎片均为<4mm。肾镜检查术后术中透视显示36%的肾脏单位有碎片，其中78%的肾镜检查CT扫描无结石。作者得出结论，高分辨率透视和柔性肾镜检查共同具有发现残留碎片的高精度，允许其同时或在第二程序中进行治疗（23）。

其他去除结石的外科手术对鹿角型肾结石的管理几乎没有和/或特定的适应症。冲击波碎石术 （SWL） 应仅用于治疗残留碎片，因为 SWL 在用于治疗大鹿角形结石时与多种潜在并发症相关，包括脓毒症、斯坦大街梗阻性肾病、肾绞痛和肾周血肿。输尿管镜检查应用于残余碎片治疗或与 PCNL 联合使用以减少穿刺次数。而且，目前，开放手术仅用于由于骨盆肾、肾后结肠或脊柱畸形等解剖异常（如盆腔肾、肾后结肠或脊柱畸形）而无法获得PCNL或无法安全进行的罕见情况（1）。AUA 指南建议，对于鸟粪石鹿角结石治疗不太可能成功且 PCNL 或 SWL 数量“合理”的患者，应行合性肾镜取石术 （24，25）。

新技术正在被纳入腔内泌尿科医生的武器库，以减少鹿角结石PCNL的术后并发症。在一项针对 12 名患者的初步试验中，使用了三维 （3D） 打印模型，用于治疗完全鹿角结石的术前计划。其基本原理是，通过在手术前反复模拟，外科医生可以更熟悉肾萼之间的解剖结构和角度，最终可以改善手术结果。在这项研究中，进行了3D打印技术，以创建基于俯卧位术前计算机断层扫描的患者特定模型。然后，建立了术前计划和体外全浸入模拟模型。接下来，在模型上选择产生最佳无结石率的穿刺，并将其转化为实际患者。作者发现，最佳模拟与实际术后结果之间存在高度相关性（26）。

预防复发

一旦确定了感染结石，就存在三个治疗原则。首先，应清除所有石块负担。其次，应使用抗生素治疗感染，旨在对尿液进行消毒。第三，应防止复发（6）。

抗生素对于感染结石的安全管理显然很重要，但治疗时间和持续时间的指南尚未建立。EAU发布了B级建议，即应对所有感染结石患者给予长期或短期抗生素治疗（27）。同样，AUA建议所有鹿角形结石都应假定为鸟粪石，并应使用预防性或抑制性抗生素治疗（24，25）。然而，目前尚无特定抗生素治疗方案的高水平证据。Iqbal等人在一项回顾性研究中，包括43名接受PCNL的鸟粪石患者，报告的初始无结石率为42%。23%的患者注意到结石复发，在有残留碎片的患者中更为重要。有趣的是，在抗生素预防下中位随访22个月后，60%的残留碎片患者结石稳定，没有生长。在这项研究中，结石活动的独立预测因素包括存在残留结石>0.4cm2，术前大结石负担（>10cm2）和存在医学合并症（28）。作为推荐，我们建议在存在结石碎片的情况下使用抗生素，以后可能需要使用几种不同的方式（输尿管镜检查、SWL 或重复 PCNL）进行治疗，以实现结石完全清除。应每3-6个月定期进行一次重复影像学检查和尿培养，以检查无结石状态或识别复发情况（1）。

图1

总结鹿角肾结石治疗。

脲酶抑制剂对鸟粪石的治疗仅显示出适度的益处。Griffith等人在对94名鸟粪石结石和慢性尿路感染患者的随机双盲研究中使用了乙酰异羟肟酸。结石生长发生在17%的乙酰异羟肟酸组和46%的安慰剂组。尽管复发率显着降低，但乙酰异羟肟酸组22.2%的患者的副作用被判定为“无法忍受”，而安慰剂组仅为4.1%（29）。其他研究在预防结石复发方面也有类似的发现，但震颤和静脉血栓形成等不良反应限制了其使用（30，31）。

使用抗坏血酸、氯化铵、硫酸铵、硝酸铵和蛋氨酸等药物进行尿液酸化已被用于清除残留碎片并防止结石清除后的未来结石形成。然而，使用这些药物可能难以维持尿液酸化，特别是在存在感染的情况下（1）。

结论

鹿角肾结石大多数时候由鸟粪石组成，与尿路感染有关。仔细的术前计划对于实现无结石状态至关重要。PCNL是治疗的首选，应使用辅助程序（如SWL和软式输尿管镜检查）来治疗残留碎片。俯卧位和仰卧位都有效。在PCNL之前给予氨甲环酸似乎可以减少手术出血。治疗的目标是完全没有肾结石和根除抗生素感染。建议通过定期影像学检查和尿培养进行密切随访。