肝硬化失代偿合并咳嗽发热，幕后真相竟然是……

作者/中国融通医疗健康集团江苏省淮安市第八二医院 顾生旺

典型病例

蔡某，男性，47岁，乙肝，肝硬化失代偿伴肾炎6年。

既往史：2015年10月29日第1次住我院，当时血WBC2.95×109/L，N73.5%，Hb99g/L，PLT46×109/L，尿血+++，尿蛋白++；肝功：总胆红素24.9µmol/L，ALB23.4g/L，GLB19.7g/L，A/G1.2，ALT22.9 U/L，AST39.7U/L，BG 4.41 mmol/L，CHE 2868 U/L，肾功正常，HBsAg1384.4 IU/mL，HBeAg0.1 CI，HBV DNA<500 IU/ mL；B超：肝硬化伴腹水，肝囊肿，脐静脉开放，门静脉24 mm，反应性胆囊炎，脾大(长径184mm肋间厚69mm)，脾静脉增宽(脾门处脾静脉13mm，胰腺水平脾静脉19mm)；经阿德福韦酯抗病毒后，病情稳定。

2017年7月3日-8月13日因“肝硬化失代偿”先后2次入院治疗，2021年5月15日因“肝硬化失代偿合并感染”第4次入院并改恩替卡韦抗病毒；2021年9月23日因“腹胀加重伴发热咳嗽2周”第5次入院。

查体：神志清，慢性病容，无明显贫血貌，腹壁静脉未见曲张，腹饱满，全腹轻压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，肠鸣音稍增强，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。

查血：WBC6.3×109/L，N80.2%，Hb80g/L，PLT38×109/L。

肝功：总胆红素30.8µmol/L，ALB21.7g/L，GLB27.2g/L，ALT39U/L，AST84.2U/L，LDH537.8U/L，ADA73.3 U/L，CHE1939U/L，TBA20.46µmol/L，钾3.66mmol/L，钠133.2mmol/L，磷0.77mmol/L。

FT3：0.94pg/mL，FT4：0.50ng/dL，TSH1.68uIU/mL，血浆氨60.6umol/L。

AFP1.02 ng/mL，HBsAg 542.91 IU/mL，HBeAg0.3CI，新型冠状病毒核酸阴性，HBV  DNA<3E+1IU/ml。

腹水常规：李凡他试验弱阳性，白细胞150×106/L。

腹水生化：总蛋白3.8g/L，乳酸脱氢酶29U/L，葡萄糖8.51mmol/L，氯119.2mmol/L。

2021年9月27日B超：1.肝硬化；2.脐静脉开放；3.门静脉扩张；4.反应性胆囊炎；5. 脾大，脾静脉增宽；6. 腹腔积液，双侧胸腔液性暗区，左侧最大深度92mm，右侧范围约155×69mm，内透声差，可见分隔。经左氧氟沙星100ml，VD，2/d，喜炎平125mg，VD，1/d；乙酰半胱氨酸20ml VD，1/d 等治疗，体温从38.9－38.8℃波动，症状无明显改善。

2021年9月30日血培养第四天检出：粪肠球菌阳性，米诺环素敏感，氨苄西林敏感，万古霉素敏感，青霉素敏感，替考拉宁敏感，呋喃妥因敏感，左旋氧氟沙星耐药，四环素耐药；肝功：总胆红素13.5µmol/L，ALB18.7g/L，GLB26.2g/L，A/G0.7，ALT27.4U/L，AST54.8 U/L，BG9.48mmol/L，根据血细菌培养及药敏报告，9月30日停左氧氟沙星，改为青霉素钠360万单位，VD，2/日，20%人血白蛋白50ml，VD，1/日， 2021年10月3日因体温37.5℃，复查腹水常规：黄色，微混，无凝块，李凡他试验阴性，WBC50*106/L，2021年10月6日停青霉素钠，改为利奈唑胺葡萄糖注射液0.2，VD，2/日；10月8日病情稳定体温正常，出院。

最终诊断：慢性乙型肝炎，肝硬化失代偿合并胸腹水，腹腔肠球菌感染，门静脉高压，脾功能亢进，糖尿病。

讨论

1.本病例中，有效抗乙肝病毒治疗提高重度肝功能衰竭患者的生存期6年以上，病人6年来多次检测HBV DNA均低于检测线以下，保证了6年来肝功能一直正常，没有发生肝脏炎症再活动，抗病毒治疗功不可没，提醒乙肝患者在发生肝硬化前尽早抗病毒治疗非常重要，一旦发生肝硬化尤其失代偿肝硬化，就必须终身抗病毒治疗。

2.肝硬化合并脾亢患者白细胞明显低下，合并感染的判断必须与患者的基础WBC水平比较，而非按常规标准判断。此患者肝硬化失代偿合并脾功能亢进，6年前基础白细胞2.95×109/L，此次未用粒细胞集落刺激因子升白细胞，入院时血WBC6.3×109/L，N80.2%，结合临床发热伴腹胀加重，咳嗽，首先明确肝硬化合并感染，除了常规腹腔或上呼吸道感染，还要考虑下呼吸道及肺部感染(此患者因病情及经济条件差，未同意胸部CT检查)，甚至血流感染；左氧氟沙星经验治疗只能是暂时的举措，上次住院治疗腹腔感染有效，此次不一定有效或已产生耐药；尽力尽早明确感染病原体及药敏才是治疗成功的关键。腹水的稀释作用导致腹水中白细胞不是很高，甚至腹水李凡他试验阴性，血细菌培养+药敏试验必须尽早进行。

3.肠球菌是广泛分布的常见细菌。患有肝硬化或糖尿病等基础疾病或免疫功能低下的患者，肠球菌作为重要的条件致病菌，常引起腹腔感染，进而导致血流感染。耐万古霉素肠球菌的出现及流行给临床治疗带来了严重困扰。在欧美等国家，肠球菌所致血流感染比例逐年上升，且在所分离肠球菌中耐万古霉素肠球菌的分离率也呈上升趋势，在部分国家高达27.3％；粪肠球菌样本主要来自泌尿科、消化科和血液科，分别13.33％、16.67％和10％。粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素和红霉素的耐药率分别为13.33％、10％、36.67％、33.33％、66.67％和60％。屎肠球菌样本主要来自消化科（29.41％），对上述抗菌药耐药率分别为88.24%、82.35%、88.24%、76.47%、23.53%和70.59%[1]。屎肠球菌对青霉素、氨苄西林、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率显著高于粪肠球菌，而对四环素的耐药率显著低于粪肠球菌。两种肠球菌均对替加环素、利奈唑胺和万古霉素敏感，但万古霉素对屎肠球菌的最低抑菌浓度显著低于粪肠球菌。本患者根据药敏结果更换抗生素，医生心里踏实，对病人也是一种应有的认真负责，结果当然是满意的。

参考文献

1.崔泽林,肖迨,冯婷婷,等.血流感染粪肠球菌和屎肠球菌的临床分布及耐药研究.微生物与感染,2017,1:29－34.

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