结石密度≥1000 HU单颗中等大小硬性肾结石冲击波碎石术应用优化

Elbaset MA, Taha DE, Anas M, Abouelkheir RT, Edwan M, Abdullateef M, Ashour R, Osman Y, Sheir KZ. Optimization of shockwave lithotripsy use for single medium sized hard renal stone with stone density ≥ 1000 HU. A prospective study. World J Urol. 2022 Jan;40(1):243-250. doi: 10.1007/s00345-021-03807-1. Epub 2021 Aug 15. PMID: 34392391.

结石密度≥1000 HU单颗中等大小硬性肾结石冲击波碎石术应用优化. 一项前瞻性研究

确定硬肾结石（平均结石密度 ≥ 1000 HU）的冲击波碎石术 (SWL) 成功预测因子。

材料： 我们前瞻性地评估了在 2018 年 4 月至 2020 年 12 月期间接受硬肾结石 SWL 治疗的患者。确定了放射学参数，例如结石部位、大小、平均密度以及石核和壳平均密度以及肾皮质厚度（ RKT）。使用 Doli-S 碎石机进行 SWL 疗程，最多进行 3-4 次疗程，间隔为 2-4 周。对 SWL 的初始反应包括第一次 SWL 后结石碎裂和结石尺寸减小。如果在 NCCT 随访 12 周后发生肾结石完全清除或临床上无意义的残余碎片≤ 4 mm，则认为治疗成功。

结果： 在接受 SWL 的 1878 名患者中，该研究包括 157 名硬肾结石患者。92 名患者 (58.6%) 的治疗总体成功，其中 69 名患者 (43.9%) 结石完全清除。在多变量分析中，结石壳密度 < 901 HU、最大结石尺寸 < 1 cm、RKT > 1.95 cm 和初始治疗反应与硬肾结石 SWL 后成功率增加相关（P = 0.0001、0.009、< 0.0001 和 < 0.0001，分别）。

结论： 在硬肾结石中，治疗总体成功率为 58.6%，结石完全清除率为 43.9%。结石外壳的脆性、较小的结石尺寸、增加的 RKT 和对 SWL 的初始反应与 12 周随访时较高的成功率相关。

尿路结石病是最常见的健康问题之一，影响了 5–10% 的人口[ 1、2 ]。尽管腔内泌尿外科技术得到了显着扩展，但冲击波碎石术 (SWL) 仍然是肾结石治疗的基石[ 1、2 ]。由于 SWL 的安全性和非侵入性，与经皮肾镜碎石术 (PNL) 和输尿管软镜检查 (F-URS) 相比，泌尿科医生更喜欢这种治疗肾结石的方法。

据报道，许多因素可以预测 SWL 结果。一些作者得出结论，三重 D：结石与皮肤的距离 (SSD)、Hounsfield 单位 (HU) 中的结石密度和结石大小是影响 SWL 结果的预测因素 [ 3 ]。适合 SWL 的肾结石密度临界值是有争议的。在一份报告中，≤ 900 HU 的结石衰减与良好的结果相关 [ 4 ]。同时，在另一项研究中证实，高达 970 HU 的结石与更好的 SWL 结果相关 [ 5 ]。其他人得出结论，1000 HU 是考虑SWL的临界值[ 6、7]. 在肾结石治疗指南中，中度衰减值 ≥ 1000 HU 与不良结果和较低的结石游离率 (SFR) [ 8 ] 相关。

在 6 周的随访中，据报道硬肾结石（平均密度 ≥ 1000 HU）的 SFR 范围为 52% 至 55% [ 9 , 10 ]。在最近的一项研究中，据报道，在单次 SWL 治疗硬性肾结石后，总体 SFR 更高 (63.9%) [ 11 ]。作者排除了 SSD ≥ 10 cm 且体重指数 (BMI) ≥ 30 kg/m 2的患者。这项研究的作者还报告说，结石大小是 SWL 成功的唯一重要预测因素 [ 11 ]。

由于关于硬肾结石 SWL 成功预测因素的数据缺乏，短期随访和有限的纳入标准，我们试图在 12 周随访后确定影响硬肾结石 SWL 后整体治疗成功的因素。除了确定在这个特定的患者组中发生的并发症。

与肾结石的任何外科手术一样，选择合适的患者可以提高整体成功率，而不会出现并发症。这些报告的影响成功反应的因素之一是肾结石脆性[ 1、5、6、7、9、10、13、14 ]。_ 未增强CT 允许基于 HU 测量的结石成分预测[ 7、15]. 大多数对 SWL 有抵抗力的结石由一水草酸钙 (COM)、透钙磷石或半胱氨酸晶体组成。另一类由二水草酸钙、羟基磷灰石和碳酸盐磷灰石组成，可用SWL分解。体外研究检测到结石密度较高与 SWL 不良结果之间的关系[ 7、16 ]。然而，Perks 等人。和约瑟夫等人。得出的结论是，硬肾结石中的 SFR 分别仅为 17% 和 53% [ 10、17 ]。阿卜杜勒哈米德等人。证明在硬肾结石中发现了更高的失败率，无论结石大小如何，大多数这些结石都需要不止一次才能做出反应 [ 9 ]。

在最近的一项回顾性研究中，包括 61 名完全硬肾结石患者（21% 的患者结石密度 > 1300 HU），不包括肥胖患者，单次 SWL 后仅随访 4 周，总体 SFR 为 63.9% . 该研究的作者证明，> 1 cm 和 ≤ 1 cm 的肾结石的 SFR 分别为 45.8% 和 76% [ 11 ]。

在我们的研究中，我们发现总体成功率为 58.6%，在 ≤ 1 cm 的较低结石尺寸中检测到更好的反应。我们研究中较低的 SFR 可能归因于包括 BMI ≥ 30 kg/m 2的肥胖患者以及较高的平均结石密度 (1315 HU)。

将 BMI 和 SSD 作为 SWL 结果的预测指标是有争议的。一些作者记录了 BMI 和 SSD 是成功结果的独立预测因子[ 4、6、9、17、18 ]，而其他人则没有发现这种关系[ 19、20、21 ]。在我们的研究中，BMI 和 SSD 在多变量分析中作为非显着因素出现。

托里切利等人。发现低极结石的成功率和 SFR 分别为 54% 和 37%。结石密度较高、SSD ≥ 10 cm 且漏斗部长度 > 25 mm 的肥胖患者不应进行 SWL [ 22 ]。我们注意到位于下萼的结石的 SFR 为 51.9%，总体成功率达到 70.4%，高于文献记载。这可以解释为三分之二的下极结石的结石尺寸≤ 1 厘米。这一结果几乎等同于先前的荟萃分析 [ 23 ] 中认可的先前数据。根据我们的经验，结石位置并不是治疗成功的预测指标。

虽然结石密度<900 HU对SWL反应良好，但仍有失败案例。这可以解释为大多数泌尿道结石本质上是异质的，并非主要由单晶组成。Zarse 等人。得出的结论是，与异质结石相比，同质 COM 结石需要更多的 SWL 会话才能粉碎 [ 24 ]。先前描述了结石密度和成分的相关性，较致密的核主要包含草酸钙晶体，而较软的壳主要由尿酸晶体组成 [ 25 ]。SWL 对结石外壳的分解会导致尿液渗透到结石中，这反过来又会改善随后冲击对结石核心的影响 [ 26]. 在我们的研究中，我们发现石壳密度≤ 901 HU 可以导致对 SWL 更好的响应。

吴等。确定 RKT 是影响 SWL 反应的独立因素，因为肾皮质疤痕的存在会影响通过肾组织的波传输 [ 27 ]。在我们的研究中增加 RKT 与增加 5.7 倍的 SWL 成功相关。我们还可以解释增加 RKT 可能导致增加结石周围的尿量，从而导致良好的反应。

在我们的研究中，第一次会议对 SWL 的初步反应使 3 个月随访后的总体成功率提高了 8.5 倍。初始反应是评估 SWL 成功与否的一个被低估的因素。除了早期暴露石芯外，初始反应还导致在随后的疗程中暴露于 SW 的结石表面积减少。埃尔巴塞特等人。在一项评估 SWL 和口服溶解疗法联合治疗中型射线可透性结石的反应的研究中，表明治疗前 4 周的初步反应可以提高 12 周随访后的治疗成功率 [ 28 ]。

在最近的一项比较随机研究中，比较了 SWL 与 PNL 在中型单颗非极性硬肾结石中的疗效，据报道，就最终 SFR（结石碎片 < 4 毫米）而言，PNL 和 SWL 的结果相当. PNL 和 SWL 的 3 个月总体 SFR 分别为 87.5% 和 90% ( P  = 0.7)。PNL 的中位治疗次数为 1 次，而 SWL 为 2 次（P  < 0.001）。PNL组并发症发生率略高。然而，SWL 的成本要低得多 [ 29 ]。一般来说，以前的报告表明，PNL 是一种更有效的结石方法，一项研究中 HU ≥ 677.5 HU，另一项研究中 HU ≥ 1250 HU [ 30 , 31 ]]. 由于残留结石的可见性更好，PNL 的再治疗率显着下降。但是，由于用于结石崩解的高能量，这些患者的血细胞比容下降率和术后治疗也更高 [ 30 ]。

另一方面，FURS 如今已用于临床，并考虑用于治疗小于 2 厘米的肾结石。在之前的一项比较 FURS 治疗 1-2 cm 肾结石（硬结石和脆性结石）疗效的研究中，第一组的结石清除率为 73.3%，第二组为 100%（P  < 0.05）。硬肾结石的手术时间和住院时间较长 [ 32 ]。在另一项研究中，Gücük 等人。在管理密度 > 677.5 HU 的肾盏结石方面，mini-PNL 和 FURS 后报告的 SFR 分别为 100% 和 84.2% [ 33 ]。

steinstrasse 的发生率从 4% 到 7% 不等 [ 34 ]。大多数 steinstrasse 位于盆腔输尿管 (77%)，其次是腰部输尿管 (17%) ( 34 )。同样，我们研究中 steinstrasse 的发生率与文献相同。然而，腰输尿管是最常见的部位 (54.5%)。这可以用没有超过腰输尿管的较大结石碎片（II 型和 III 型 steinstrasse）来解释。

我们的研究受到对比研究缺乏肾脏形态学特征以及由于资源短缺而缺乏结石分析的限制。此外，使用的 SWL 协议的可变性、使用的功效冲击波碎石机以及焦体积的影响可能会改变从一个中心到另一个中心的结果。在此经验中，我们代表了一项单中心研究，包括连续的硬肾结石患者，在单一操作员 (KZ) 的监督下使用统一的 SWL 技术方案。此外，使用已知具有高能量密度、窄焦点、低频崩解和SWL的连续透视引导的电磁多尼尔碎石机可以达到最佳效果。

结论

在硬肾结石中，治疗的总体成功率为 58.6%；发现 SFR 为 43.9%。密度≤ 901 HU、最大结石尺寸≤ 1 cm、RKT ≥ 1.95 cm 的石壳脆性以及第一次治疗时的初始 SWL 反应与 SWL 后成功率的提高相关。腰部输尿管是硬肾结石 steinstrasse 后 SWL 的主要位置。

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