复杂性肾结石患者经皮肾镜后肾通路和肾盏扩张经皮肾造瘘术（PCN）的技术

Ahn JK, Won JH, Choi DS, Choi HC, Choi HY, Jo SH, Choi JH, Lee SH, Kim MJ, Park SE, Shin JH. Percutaneous nephrostomy for complex renal stones: Percutaneous renal access behind the stone versus renal calyx dilation. PLoS One. 2022 Dec 1;17(12):e0278485. doi: 10.1371/journal.pone.0278485. PMID: 36454857.

评价复杂性肾结石患者经皮肾镜后肾通路和肾盏扩张经皮肾造瘘术（PCN）的技术成功率和相关并发症。

材料和方法： 从 2010 年 1 月到 2021 年 2 月，我们确定了 69 名接受 PCN 的患者，其中 70 例是复杂性肾结石。复杂肾结石分为单纯性（仅肾盂）（27.1%，19/70）、边缘鹿角状（8.6%，6/70）、部分鹿角状（51.4%，36/70）或完全鹿角状（12.9%， 9/70）。所有 PCN 均在超声和荧光镜引导下使用两种肾进入技术之一进行：结石后穿刺 (56%, 39/70) 或肾盏扩张术 (44%, 31/70)。然后，我们回顾性地评估了与每种肾脏进入技术相关的技术成功率和并发症。

结果： 总体技术成功率为100%，并发症发生率为20.0%（14/70）。结石后肾通路患者并发症发生率为15.4%（6/39），6例（6例PCN）出现一过性肉眼血尿。对于接受扩张肾盏进入的患者，并发症发生率为25.8%（8/31），1例患者出现显着出血并发症需要输血。此外，7 名患者（7 名 PCN）出现短暂性肉眼血尿。总体而言，并发症发生率在技术组之间没有差异 (p = 0.279)。

无论采用何种具体技术，复杂肾结石的 PCN 技术成功率高，并发症发生率在可接受范围内。结石后的肾脏进入与通过扩张的肾盏接近一样安全可行。包括鹿角形结石在内的复杂肾结石是占据全部或部分肾盂和肾盏的大而分枝的结石 [ 1 , 2 ]。此外，它们可能没有症状并会诱发尿路感染、尿路梗阻、血尿和肾功能下降[ 2、3 ]。如果不治疗或保守治疗，复杂的肾结石会导致肾衰竭和死亡的风险增加 [ 2 – 5 ]。因此，复杂的肾结石需要积极治疗 [ 2 – 5 ]。已经引入了许多手术和非手术治疗方案来清除复杂的肾结石，包括经皮肾镜取石术 (PCNL)、冲击波碎石术 (SWL)、PCNL 和 SWL 组合以及开放手术[ 1、2 ]。PCNL是大而复杂的肾结石的首选治疗方法 [ 1、4、6、7 ]，但经皮肾造口术 (PCN) 是一种行之有效的肾通路技术，必须先于 PCNL [ 8 ]。PCN 对于扩张的肾集合系统而言相对安全且容易 [ 9 ]。然而，很少有报道描述 PCN 用于治疗复杂的肾结石[ 10、11 ]]. 此外，那些少数报告强调了复杂肾结石 PCN 的难度，报告的技术成功率为 82% 至 85%，而扩张肾系统的技术成功率为 96% 至 100% [ 10 , 11 ]。超声成像是一种行之有效的肾脏病理学评估方法 [ 12 ]。具体而言，超声成像能够可靠且高效地检测出较大的肾结石，这些结石表现出后部声影 [ 12 ]。因此，结石后的经皮肾通路允许在超声引导下有效地进入肾脏 [ 13 ]。因此，为了阐明 PCN 治疗复杂肾结石的有效性和安全性，我们比较了两种租用进入方法的技术成功率和相关并发症：结石后面的肾脏进入和肾盏扩张。

PCN放置技术

所有 PCN 程序均由三位具有 4-16 年临床经验的经验丰富的介入放射科医生中的一位执行。在所有情况下，首选通过下极或中极后萼的经皮入路，以防止血管损伤 [ 13 ]。所有 PCN 手术均在超声和透视引导下进行。

使用 21G Chiba 针（Cook Medical Inc.，Bloomington，IN，USA）在超声引导下进行肾脏通路以穿刺肾脏收集系统。千叶针插入后的程序在透视引导下进行。对于伴有肾积水的扩张肾盏，肾通路与扩张肾集合系统的 PCN 相同，并且 Chiba 针的目标是扩张的肾盏（图 1）[ 17 ]。然而，如果肾盏被复杂的结石替代，肾积水很少，则千叶针的目标是结石后面的肾金字塔中心。

图 1.超声引导下扩张肾盏伴肾积水的肾脏通路。

(A) 灰阶超声图像显示右肾中上肾盏扩张，下肾盏被肾结石取代。(B) 将 21-G 千叶针（箭头）推进到中间极的肾金字塔中心。(C) 千叶针（箭头）被引入扩张的肾盏。(D) 最后，在通过扩张的肾盏进行肾通路后，成功插入了 8.5Fr 引流导管。

所有 PCN 均在患者俯卧位时进行。首先，使用 7.5 MHz 换能器进行超声扫描以获得通过肾脏的信号。一旦选择了最初的穿刺部位，就会对其进行清洁和覆盖。然后在穿刺部位注射2%利多卡因局部麻醉。当超声观察到肾盏时，将 21-G Chiba 针推进到扩张的肾盏（即通过肾盏扩张组的租用入口）。如果伴有少量肾积水的复杂肾结石被肾盏替代（图2B），则将21-G Chiba针经肾锥体中心线（即结石群后方的肾入口）置入复杂肾结石周边;图 2C 和 2D). 去除内管芯后排出肾积水的尿液。如果 Chiba 针由于复杂的结石伴有少量肾积水而未引起排尿，则注射几毫升造影剂以确保针尖的正确定位并在透视引导下遮盖目标肾盏（图 2E）。一旦确定了针的位置，一根 0.018 英寸的导丝通过旋转运动的针被引入，以在导丝前进以容纳复杂的肾结石时最小化尖端处的阻力（图 2F ）). 接下来，用 5Fr 导引鞘（A&A Medical Device Company，Seongnam，Korea）更换针头，然后用 0.035 英寸亲水导丝（Terumo Corporation，Tokyo，Japan）进入肾盂或近端输尿管。导丝就位后，插入 8Fr 扩张器（Cook Medical Inc.）以进行管道扩张（图 2G）。道扩张后，通过导丝引入一根 8.5Fr 猪尾导管（Cook Medical Inc.）（图 2H）。通过确认 PCN 导管尖端位于最终 X 光片上近端输尿管附近的肾盂中，完成所有程序。成功的 PCN 被定义为 PCN 导管在肾盂中的令人满意的放置，顺行肾盂造影成功地使肾集合系统浑浊。

图 2.一名 61 岁男性右侧部分鹿角形结石的典型病例。

(A) 肾脏、输尿管和膀胱影像学检查发现右侧部分鹿角形结石。(B) 灰度超声图像显示右肾有鹿角形结石，后方声影明显。(C) 将 21-G 千叶针（箭头）通过肾金字塔的中心线引入复杂结石的外围。(D) X 光片图像显示 21-G 千叶针被引入结石后方。(E) 注射几毫升造影剂，然后肾盏被造影剂（箭头）遮盖。(F) 引入了一根 0.018 英寸的导丝（箭头）并进行旋转运动，以最大程度地减少导丝前进时尖端处的阻力。(G) 引入 0.035 英寸亲水导丝，并在透视引导下进行轨道扩张。(H) 一个 8。

讨论

PCNL是复杂肾结石或抗SWL或输尿管镜检查的结石的首选选择[1，4，6，7，18]。正确进入肾收集系统对手术的成功起着至关重要的作用[18]。然而，对经皮肾穿刺的研究很少。因此，我们比较了两种经皮肾穿刺技术：从结石后方进入和通过扩张的肾盏进入，据我们所知，这是以前没有做过的。在这项研究中，在超声和荧光镜引导下，复杂肾结石的经皮肾造口术技术成功率为100%，高于先前报道的82-85%的技术成功率[11]。此外，我们的成功率高于SIR为PCN合并复杂结石和鹿角形结石设定的80%最低阈值[11]。本研究采用超声和荧光镜同时引导经皮穿刺入路。传统上，PCNL期间的穿刺是在荧光镜引导下进行的[19，20]，但这种方法存在缺点，包括辐射暴露和结肠、肝脏、脾脏和胸膜可能的医源性内脏损伤[19-23]。超声引导经皮穿刺是一种替代方法，可减少辐射暴露，并可能对附近器官造成损伤[20]。

然而，一些研究报告了超声引导（USG）PCNL与非扩张收集系统之间的困难[24，25]，结论是USG PCNL对于中度至显著扩张的肾盏中肾盂有单个结石的患者是安全的[25]。当通过下面的结石进行肾通路时，肾通路以扩张的肾盏为目标。然而，如果肾盏内充满结石而不是尿液，则肾盏USG的结果不同。例如，我们发现高回声狭窄（结石）伴有后部阴影，低回声狭窄充满尿液（肾积水）。在手术过程中，最好瞄准结石后面的肾金字塔中心，因为通过高回声结石的千叶针在USG成像中几乎看不见。此外，肾金字塔中心投射到小花萼上[26]。因此，穿过肾金字塔中线的穿刺穿过被复杂肾结石遮蔽的相应肾小盏的轴线。表2详细列出了报告的并发症。在接受结石后肾通路治疗的组中，没有出现严重并发症。然而，在接受扩张肾盏手术的组中，有一名患者出现了严重并发症（3.2%），考虑到SIR建议的主要并发症发生率低于4%，这是可以接受的[11]。

此外，在所有病例中，短暂的肉眼血尿在72小时内消失，这被认为是一种临床上轻微的并发症，因为无论采用何种技术，通过保守治疗血尿都有所改善。结石后入路的轻微并发症发生率为15.4%，扩张肾盏入路的发生率为25.8%，高于英国皇家放射科学院推荐的15%的轻微并发症上限[27]。然而，该比率与一般PCN手术中报告的5.3-28%的发病率相对应[28-32]。最后，感染性休克、需要栓塞的血管损伤、导致意外转移到重症监护室的个别阈值并发症或与PCN手术相关的紧急手术均未发生。这项研究有几个局限性。首先，本研究回顾了临床和影像学发现。因此，一些临床图表和笔记中的数据有限，无法纳入。第二，三位介入放射科医生在复杂肾结石的PCN手术中具有不同程度的经验，尽管他们有足够的临床经验。第三，未完全获得PCN期间的辐射暴露数据。因此，我们仅限于分析每个PCN过程中的辐射暴露。

结论

PCN治疗复杂肾结石具有较高的技术成功率和可接受的并发症率。肾结石后入路与扩张肾盏入路一样安全可行。

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