呼吸机的安全撤机

机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期治疗机构出院风险增加有关。

介绍

机械通气是各种形式呼吸衰竭患者的既定支持治疗。尽管机械通气应用广泛且益处明显，但它并非没有风险的干预措施。长时间的机械通气会增加肺炎、气压伤、气管损伤和肌肉骨骼功能失调的风险。同时，延迟脱机与发病率、死亡率、住院时间和长期治疗机构出院风险增加有关。对于大多数患者 (70%) 来说，撤除机械通气是简单直接的过程。这通常需要在第一次自主呼吸试验通过后拔管。剩下的 30% 的患者对 ICU 医生来说是挑战。困难通常出现在患有慢性阻塞性和限制性肺病、心力衰竭、神经肌肉疾病以及其他潜在原因的患者身上。在我们的讨论中，我们回顾了成功撤除呼吸机的最常见障碍和各种拔管准备评估工具。

病因学

呼吸功能不全

可以说是导致患者脱离呼吸机失败的最常见机制。在最简单的形式中，问题源于呼吸泵容量和需求之间的不平衡。

通气能力降低

机械通气持续时间延长，尤其是伴随使用被动通气模式时，可导致膈肌无力和萎缩。导致呼吸肌无力的其他因素包括过量使用类固醇、镇静剂和麻痹剂、危重病肌病、与败血症、营养不良和行动不便相关的全身炎症反应。所有这些因素都是 ICU 患者群体固有的；它们一起将患者困在恶性循环中，在这种循环中，更多的虚弱会导致更难以摆脱通风口，从而导致 ICU 停留时间延长等等。

心血管功能不全

心力衰竭是另一个可能加剧呼吸机撤除过程的风险因素。在从机械通气到自主呼吸的过渡过程中会发生重要的生理变化。其中最值得注意的是胸腔内正压的损失。这导致静脉回流到右心室的增加以及前负荷和后负荷的增加。这在 ICU 患者人群中尤其重要，他们中的大多数人都有不同程度的正液体平衡。心脏做功的增加会增加心肌需氧量并加速冠心病患者的缺血。

评估

检查脱离机械通气的准备情况

尽管已知与长时间机械通气相关的危害，但许多患者仍不必要地插管了比所需时间更长的插管时间。这一认识源于这样一个事实，即意外自行拔管的患者有 31-78% 的重新插管风险。这意味着同一患者群体有 22-69% 的机会成功脱离机械通气。即使是最有经验的临床医生也可能低估了患者对撤除呼吸机的准备情况。正是出于这个原因，主要的重症协会强烈鼓励实施日常镇静中断和自主呼吸试验的方案。然而，在考虑患者撤除呼吸机之前，以下问题非常值得考虑，以确保最大限度地成功撤除呼吸机：导致机械通气的疾病过程是否得到解决或改善？患者血流动力学是否稳定？没有休克或需要升压药或严重的心律失常，患者氧合充足吗？（吸入氧含量 <50% 和/或低 PEEP 要求），患者是否足够清醒和善于交流？（没有脑病、激越或精神状态明显改变）。请注意，存在上述任何参数都不能保证脱机失败。反之亦然。由于临床判断有时可能会高估或低估患者的准备情况，因此需要客观的衡量标准。理想情况下，这些指数应该易于衡量和广泛适用。一些建议的指标与通气参数直接相关，例如分钟通气量 (VE) 或肺活量 (VC)。其他指标与氧气需求程度相关，例如动脉与肺泡氧比 (PaO2/PaO2)、动脉氧与吸入氧分数 (PaO2/FiO2) 比或肺泡-动脉氧梯度 ( A梯度）。此外，一些参数检查呼吸肌强度，例如最大吸气压力 (MIP)。有这么多指数的原因是它们都不是完美的。上述测试的性能存在很大程度的可变性，它们的预测值远非最佳。原因是这些指标仅衡量呼吸功能的一个方面，而脱机过程是复杂且多因素的。

快速浅呼吸指数 (RSBI)

定义为呼吸频率 (f) 与潮气量 (VT) 的比率，最初由 Yang 和 Tobin于 1991 年描述。在他们的试验中，他们发现 RSBI <105 与脱机成功相关，而评分 >105 与脱机失败相关。报告的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 97%、64%、78% 和 95%。自最初描述以来，他们的结果在随后的多项试验中得到证实，他们的测试得到了广泛的普及，并被整合到许多 ICU 的呼吸机释放协议中。理想情况下，该测试在患者处于最小压力支持通气时进行 30 分钟以上(PSV) 和/或小的 PEEP 值。

治疗/管理

自主呼吸试验 (SBT)

应每天评估患者是否准备好停止机械通气。试验通常是 ICU 呼吸机释放方案的一部分，通常在患者满足前面提到的许多标准后开始。试验应在患者停止镇静、最小呼吸机支持（压力支持通气PSV 为 5-8 mmHg 或更低和/或少量 PEEP 的情况下进行。有一些数据建议使用零 PSV 和零 PEEP（称为 ZEEP试验），这似乎与成功撤除呼吸机的可能性更高有关,自主呼吸试验被认为是成功的，患者应该能够呼吸至少 30 分钟而没有血液动力学紊乱的迹象（呼吸频率 <35，血压无明显升高或下降，氧饱和度 >90%），并且没有痛苦或焦虑的迹象。a 通常与准备指数之一结合使用，例如在每次试验开始和结束时计算的 RSBI。其他需要考虑的因素包括呼吸道分泌物负担、剧烈咳嗽以及保持足够清醒的能力。试验成功后通常会进行套囊泄漏测试，拔除气管导管并停止机械通气. 袖带泄漏测试是为了确保袖带放气后气管插管周围有足够的气体泄漏。这可确保气道畅通无阻，不会出现明显的喉头水肿。未能满足上述一项或多项参数通常与更高的脱机失败和再插管机会相关。这些患者应该回到舒适、受控的模式并进行适当镇静。应仔细检查以检查成功脱机过程的潜在障碍。值得一提的是，在考虑拔管时，临床医生的判断是重要的考虑因素。经验丰富的临床医生通常能够将所有数据组合在一起，并看穿明显失败的脱机参数。

拔管至无创通气(NIV)

尽管以前被认为是失败的脱机尝试，但目前美国胸科医师学会 (CHEST) 和美国胸科学会 (ATS) 认可为患者拔管以进行预防性无创通气。多项研究将拔管与 NIV 与较短的 ICU 住院时间和短期死亡率相关联。应考虑进行此类干预的患者包括高危插管患者，包括 SBT 反复失败的患者、晚期 COPD 或 CHF 患者、高碳酸血症患者和 >65 岁的患者。

鉴别诊断

心脏功能障碍,认知功能障碍,呼吸机制受损,代谢紊乱,呼吸肌功能障碍

提高医疗的协作

一种跨专业的脱机方法,脱离机械通气对于照顾危重病人的临床医生来说，这往往是一项艰巨的任务。它需要 ICU 团队之间进行细致的日常评估和协作。最终决定应基于多种临床因素，并结合通常受经验影响的临床医生仔细评估后的预测评分。在脱机时，包括肺科医生、重症医生、麻醉师、呼吸治疗师和 ICU 在内的团队合作至关重要。任何人都不应该决定给病人脱机；单独脱机失败的案例数不胜数。每次失败的脱机都与患者更高的发病率有关。重要的是要知道和理解在任何给定时刻，机械通气患者的数量都比应有的多。最后，机械呼吸机绝不应该是紧急情况，最好应该在白天进行。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.