【文献导读】基于喷雾剂的口咽保湿方案对心脏手术后气管内拔管患者影响的随机对照三臂试验

来源

Rong Lin, Huiying Chen, et al, Effects of a spray-based oropharyngeal moisturising programme for patients following endotracheal extubation after cardiac surgery: A randomise d, controlle d three-arm trial[J]. International Journal of Nursing Studies, 2022, https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2022.104214.

基于喷雾剂的口咽保湿方案对心脏手术后气管内拔管患者影响的随机对照三臂试验

1. 背景

心脏手术，包括冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜和主动脉手术，是最常见的手术，同时也是复杂和危险的手术(Zhong等，2021年)。大多数接受心脏手术的患者需要在重症监护室进行气管插管和机械通气。这是心脏外科手术干预的标准程序(Skoretz et al, 2014;Stephens and Whitman, 2015; Wang et al, 2015)。

心脏手术和术后期间对患者来说是有意义和独特的事件(Baxter et al, 2020)，患者会感受到压力，如与手术相关的恐惧和焦虑。此外，患者在重症监护室会面临疼痛、呼吸困难和口渴这三种普遍的、强烈的和令人痛苦的症状(Puntillo等，2014b; Silva等，2018年)。术后患者通常会感到口渴，造成压力和焦虑，不利于康复。(Nascimento et al, 2020; Pierotti et al, 2018; Silva等人，2018)。气管插管和机械通气是口渴和口干的重要预测因素(Kjeldsen et al, 2018; Stotts et al, 2015)。气管拔管后需要禁食一段时间，而口渴和口干持续存在。此外，为了减少心脏手术后心脏的循环负荷，需要限制患者的液体摄入，保持负体液平衡，这两种情况往往会加重口渴和口干症状(Gois et al,  2012)。如果不实施有效的抗口渴干预措施，患者将继续经历口渴强度的增加和不适。患者对口渴管理的知识有限，他们对术后减少饮水或故意忍受口渴等护理措施过于敏感(Nascimento et al, 2020)。为了有效地管理口渴症状在拔管后的术后心脏病患者中，制定安全、有效、便捷的干渴管理策略至关重要。

除口渴外，气管插管后遗症还包括唾液流量减少、舌头感觉运动障碍、嘴唇密封不良和开口受限(Chen et al, 2018; Su et al, 2015)。拔管后吞咽困难是一种非常常见的并发症，可持续6个月(Schefold et al, 2017; 蔡等，2016; Wu et al, 2019)。研究指出，心脏手术后插管的持续时间各不相同，插管时间越长，吞咽困难发生率越高(Skoretz et al, 2014)。持续的吞咽困难会推迟正常饮食的恢复，使患者依赖管饲，这可能会加剧口渴持续(Macht et al, 2013; Tsai等人，2016)。拔管后吞咽困难会对患者的预后产生负面影响，导致舒适度降低、焦虑增加、口腔摄入恢复延迟、生活质量差、吸入性肺炎、重症监护病房和住院时间更长、恢复期延长(El Solh等，2003; 奥利维拉et al, 2018; Ponfick等，2015; Tsai et al, 2016)。气管内插管后的1项介入研究表明，改善口腔润滑和口腔感觉可以减少长时间气管内插管患者恢复口腔总摄入量所需的时间，并增强唾液流量(Wu et al, 2019)。缓解口渴和预防吞咽困难在增强口腔润滑和感觉方面有一些相似之处(Puntillo等，2014; Wu et al, 2019)。然而，很少有研究将缓解口渴和预防吞咽困难结合到单一干预措施中。

低温介质被认为在缓解口渴方面相对有效(Garcia等，2016年)。冷冻纱布策略也有效缓解了口渴强度，改善了口腔状况。然而，这种策略对患者来说是不舒服的，因为纱布在舌头上确实感觉不舒服(Cho et al, 2010; Garcia et al,  2016; Oh et al, 2017)。虽然冰片和冷水漱口水实用、经济、舒适，但它们只适合有完全保护反射、意识清醒的术后患者。同样，特护病房患者缓解口渴或口干的个别局部措施包括冰水喷雾、口腔拭子湿巾和薄荷醇润唇霜(Puntillo et al, 2014)。然而，在实际操作中，频繁往返于冰箱和患者病床之间，增加了重症监护护士的工作量，使得这一干预措施无效。此外，用冰水解渴可能会带来主观的短期满足，但室温水的效果更持久和可观(Khamnei et al, 2011)。现有的研究还没有得出结论，冰水还是低温至常温的喷水干预对缓解心脏手术和气管插管后患者的口渴更有效。

鉴于水喷雾干预措施的证据很有希望，这项实用的试验对基于喷雾的口咽保湿方案进行评估。该试验使用持续低温冷喷雾(方案A)或低温至常温喷雾(方案B)来缓解心脏手术并气管内拔管后患者的口渴和不适，并重新训练患者的吞咽功能，防止吞咽困难。

2. 方法

2.1 研究设计

该研究采用随机对照试验，3组平行，分配比例为1:1:1。这包括分配隐藏和评估者盲法，以检查干预后时间0=基线(T0)、时间1 = 3 h (T1)、时间2 = 6 h (T2)时口渴强度和不适感的变化。最后拔管时间3 = 96 h (T3)内的吞咽困难和不良事件也进行了研究。本研究遵循CONSORT 2010随机试验检查表。

2.2 设置和参与者

该研究包括2017年10月—2019年12月在三级医疗中心接受心脏手术并接受机械通气的所有心脏护理单元患者(n = 165)。排除标准为：(1)有神经肌肉疾病(如中风、帕金森症)或头颈部畸形史；(2)既往有吞咽困难；(3)气管造口术；(4)无法回答问题/干预；或(5)被隔离(例如，因开放性或传染性结核病)。所有患者或其法定代表均提供书面知情同意。本研究在中国临床试验注册中心注册(注册号:ChiCTR-INR-16,009,108)。

2.3 样本大小的计算

根据数值评分量表评分的改进计算样本量。使用“口渴束”对重症监护病房患者进行的类似随机对照试验(VonStein等，2019年)显示，数值评分量表的效应大小为3.65±2.84(干预组)和5.42±2.87(对照组)。使用PASS V.11.0软件(NCSS, Kaysville, Utah, USA) 确定每组42名参与者的样本量足以检测5% (α=0.05)的1型错误率和80%的有效性(β =0.20)。假设流失率为10%，则需要138名参与者(每组46名)。总共招募了165名参与者，每组55人。

2.4 随机和分配

1位临床研究协调员招募了参与者。1位不参与数据收集的独立研究助理使用research Randomizer软件(http://www.randomizer.org)开发了1份包含55组数字的随机化列表，其中1、2和3分别代表干预方案A、干预方案B和对照组。这些数字分别打印出来，每个数字都密封在1个信封里，只有在随机分配时，研究助理才能拿到。在确定心脏手术日期后，研究协调员将患者筛选为潜在参与者。在被告知研究目的和过程后，有兴趣参与的患者被要求提供书面知情同意，然后，研究助理打开序列中的下1个随机化信封。因此，将符合条件的参与者随机分配到3个试验组中的1个：对照组、干预方案A组或干预方案B组。

2.5 研究干预

参与者被随机分配到3组:对照组、方案A组和方案B组。

质量控制由护士长负责管理，护士长通过现场检查、与患者面谈或查阅医疗记录等方式监督每组的干预过程，患者的干预类型由贴在患者床边的干预标志来确定。

2.5.1 对照组

拔管后，停止口服6小时。重症监护护士提供了常规护理，包括提供湿棉签湿润主诉口渴的患者的口腔。当参与者在饮用少量水时没有出现咳嗽的迹象时，他们就会在耐受范围内持续饮用少量食物或液体。

2.5.2 干预组

基于喷雾剂的口咽保湿方案的制定是基于科学文献、理论基础分析、现有证据、研究人员对护理专家和对临床经验专业人员的采访。该方案包含4个模块：护士培训、健康教育、安全评估和干预策略(图1)。护士培训在项目开始前进行。研究护士在入组后和手术前对干预组进行健康教育，并在气管拔管后(0～6小时)应用安全评估和干预策略。在口腔护理和唇部滋润后，研究护士每小时进行2次干预策略，将低温冷喷雾(A)或低温至正常温度喷雾(B)的喷嘴指向患者口腔的不同部位(上颌、下颌、左脸颊、右脸颊和舌头)。每次手术后，护士都会停顿几秒钟，让患者咽下去。这个过程既滋润了口腔，又通过吞咽反射锻炼了患者的吞咽功能。6小时后，根据患者的需要，可以使用喷雾来解渴。

2.6 工具和措施

2.6.1 参与者的特征

基线参与者特征是通过专门为本研究开发的人口统计学问卷获得的。这包括有关性别、年龄、体重指数、诊断、纽约心脏协会分类、教育水平和婚姻状况的问题。在开始干预之前，研究护士记录了关于体外循环(是/否)、机械通气时间、手术和麻醉的基线数据。

2.6.2 主要结果测量

主要的测量结果是患者的口渴强度和不适。自我报告的口渴强度采用10分制数值评分量表进行测量，该量表已被广泛用于评估口渴(Puntillo等，2014; VonStein等，2019)、疼痛强度(Eriksson等，2014; Huskisson, 1974)和其他症状，以及演示的面部、构造和并发效度(Paice and Cohen, 1997)。为了测量口渴的强度，护士问患者，“在这个量表上，0=不口渴，10=可能最严重的口渴，你的口渴有多强烈?”

通过围手术期口渴不适感量表对口渴不适感的变化进行评估，该量表的范围从0(无不适感)到14(非常不舒服)，呈现出7个属性：口干、唇干、舌厚、唾液浓、喉咙干、口中不舒服的味道以及想喝水的欲望。对该量表进行了扩展和验证，用于测量手术患者因口渴引起的不适，其内容指数为0.98，可靠性指数为1。通过Cronbach 's alpha评估的内部一致性为0.91，通过加权Kappa系数测量了观察者之间的等价性(Martins et al, 2017)。

2.6.3 二次结果的措施

次要临床结局包括吞咽困难和不良事件。吞咽困难描述了吞咽过程中口腔、咽部或食管上段的任何异常，导致吞咽障碍(Skoretz等，2014)。吞咽困难在最终拔管后96小时内出现以下医嘱的任何1种情况下被确定：（1)肠内进食；(2)吞咽评估推荐肠内进食、改良质地饮食或禁食；(3)医务人员开具的改良质地饮食通知单。相关数据从医嘱和护理人员的饮食结构修改文件中检索。该研究还测量了不良事件(即在干预期间和干预后立即发生的不良事件，如咳嗽、声音湿润和氧饱和度降低)。

2.7 数据收集和统计分析

数据收集人员对患者接受的干预类型进行盲法，并从病历或护理记录中收集患者的基线特征和验证的自我报告仪器。主要结果在t0 =基线、t1 = 3 h和t2 = 6 h时进行评估。通过医疗记录回顾获得向正常饮食过渡所需的时间。不良事件(即通过回顾护理记录，获得干预期间和干预后立即发生的不良事件，如咳嗽、声音湿润和氧饱和度降低)。

使用IBM SPSS Statistics / Mac 21.0版本进行统计分析。为了检验不同时间点组间差异，研究人员使用χ2检验对分类变量进行分析，并对连续变量进行单因素方差分析(ANOVA)。使用广义估计方程进行重复测量分析，以参照对照组检验方案A和方案B的总体效果，同时控制潜在的协变量。首先，主输入干预措施(干预方案A和干预方案B vs.对照)的效果和模型(模型1)中的时间。然后输入干预的主要效果、时间和基线结果评分(模型2)。模型3增加了干预条件和时间之间的交互项。所有统计检验均为双侧检验，P＜ 0.05认为具有统计学意义。

2.8 道德的考虑

已获得医院伦理委员会的伦理批准。该研究是根据《赫尔辛基宣言》(世界医学协会，2013年)中规定的伦理原则进行的。

3. 结果

165例患者被随机分为3组(每组55人)。4例患者退出干预方案A组。1例患者因接受非手术治疗，其余患者未转入重症监护室(n = 3)。2例患者因未转入重症监护室而退出干预方案B组。3例对照组患者因接受非手术治疗(n = 1)或未转入重症监护室(n = 2)而退出。干预后，干预方案A组4例、干预方案B组4例、对照组3例失访。最终，145例患者完成了干预和所有测量(图2)。

3.1 基线特征

患者基线特征，见表1。3组患者在基线时具有可比性，无显著差异，性别、年龄、体重指数、诊断、纽约心脏协会分类、教育水平、婚姻状况、体外循环、机械通气持续时间、手术或麻醉时间(均P＞0.05)。

3.2 主要的结果

基线和两次随访时的主要结局指标，见表2。干预方案A组和干预方案B组的数值评分量表得分低于对照组(T1: 4.53[1.18]和4.59 [0.98]vs. 6.27 [1.15]；T2:分别为4.13[1.19]、4.37[0.83]、6.92 [1.32]；单向方差分析,P＜0.001)。3组围术期口渴不适量表评分相似。此外，虽然干预方案B组干预后口渴和不适感评分高于干预方案A组，差异不显著。

广义估计方程分析(模型2)显示，和干预方案B (β=−2.10,95% CI−2.41，−1.79,P＜0.001;表3)与控制基线数值评价量表评分时相比较，干预方案A对口渴强度有显著的主效应降低(β=−2.45,95% CI−2.77，−2.13,P＜0.001;表3)。在减少口渴不适感方面也得到了类似的结果(围术期口渴不适感量表评分)。干预组(方案A和B)与时间之间的相互作用也具有统计学意义(P＜0.001;表3)。在控制干预条件和时间的情况下，广义估计方程分析(模型3)显示，干预方案A与干预方案B在降低口渴强度方面没有效果(β =0.08, 95% CI−0.59至0.76,P= 0.810:表3)。口渴不适感的调整(围术期口渴不适感量表评分)相似。

3.3 二次结果

3.3.1.吞咽困难的频率

在整个研究样本中，吞咽困难发生率为8.3%(12/145)：干预方案A组为6.4% (3/47);干预方案B组为 6.1% (3/49)，对照组为12.2%(6/49)。虽然对照组吞咽困难发生率高于两个干预组，但差异不显著，(χ2 = 1.538, P= 0.463)。

3.3.2.严重不良事件

干预期间未见明显不良事件报告。

4. 讨论

据作者所知，这是第1项评估心脏手术后气管内拔管后基于喷雾剂的口咽润湿方案效果的研究。本研究评估了1种实用且廉价的四部分口渴患者干预方案，并证明基于生理机制的口咽喷雾湿润方案对这些患者是安全可行的，可能是缓解口渴强度和提高口腔舒适度的有效手段。心脏手术后气管内拔管后，与对照组相比，基于喷雾的口咽湿润方案在减轻口渴强度和不适感方面更有效。该研究增加了有关在解渴喷雾剂中使用温度控制的临床实践证据。

在本研究中，在干预期间患者未报告不良事件，护士也未观察到不良事件。该研究利用巴西研究人员创建的《口渴管理安全协议》来提高解渴策略的安全性，使医务人员能够评估患者的安全性，并实施适当的解渴方法(Nascimento et al， 2014)。《口渴管理安全协议》评估呼吸道保护，检查咳嗽和吞咽保护反射是否已经恢复。这使患者能够保护自己不吸入唾液和胃分泌物。实施干预前的安全评估至关重要，因为在气管插管取出过程中，患者可能仍处于麻醉和肌肉松弛剂的作用下(Motta等，2020年)。此外，基于喷雾的解渴策略是安全的，因为它易于使用，并将小水滴(0.1 mL)均匀分布在口腔和喉咙的黏膜表面。这样既能滋润口腔黏膜，又能控制液体的引入量，从而减少不良反应，提供了很高的安全性。

与对照组相比，干预组在6小时疗程结束时口渴强度有所下降。这一结果与其他研究一致(Puntillo等，2014年)，差异程度超过了疼痛研究建立的数值分级量表(Todd, 1996年)上的“最低临床显著性”标准1.7。因此，口渴减轻在统计学和临床上都是显著的。这一结果证实了其他人群在使用喷雾剂时口渴强度的类似结果(Gómez-Moreno等，2014; Puntillo等，2014)。在控制基线结果值时，干预方案A组的参与者在口渴水平和不适评分方面比其他两组表现出更大的改善，这表明持续的低温喷雾比低温至正常温度的喷雾更有效地缓解口渴。这与之前的研究一致，研究报告了冰喷雾和冰棒干预对参与者的效果令人痛苦的口渴(Aroni等，2020年; Conchon和Fonseca, 2018; Puntillo et al, 2014)。

此外，与干预方案B组相比，干预方案A组并没有显著降低口渴强度。临床上，两组干预方案之间没有显著差异，尽管有统计学上的显著差异。虽然重症监护护士应该评估并适当应对口渴症状，但干预措施不能不必要地增加他们的工作量。干预措施应始终以可行为目标。方案B干预的一个主要优点是，喷雾瓶被放置在床边，省去了在中央制冷装置和患者床边之间往返的需要。这使得干预措施更加有效。因此，建议在人手不足和护理短缺的医疗单位实施干预方案B。基于喷雾剂的口咽滋润方案还有一个优点，重症监护室的护士通过简单的培训就能很快学会。为了使护理干预措施更具可行性，以上提到的这两个关键优势可以为其实施提供支持。

该分析并未就基于喷雾剂的口咽保湿方案在显著减少吞咽困难症状方面的潜力提供明确的结论。对照组吞咽困难的病例数是干预组的2倍，尽管差异在统计学上不显著。此外，与其他研究相比，本研究插管时间较短，这可能是导致这一结果的原因(Kim et al, 2015; Schefold et al, 2017; Skoretz等，2010; Skoretz et al, 2014; Wu et al, 2019)。改善吞咽功能的潜在效果可能被几个因素掩盖，如插管时间、年龄、未知的病理(即神经肌肉缺陷)、败血症、干预强度和小样本量(Macht et al, 2011; Skoretz et al, 2014; Wu et al, 2019)。因此，需要进行更大样本和更多医疗单位的进一步研究，以确定基于喷雾的口咽保湿方案是否能改善吞咽功能。

这项研究有3个需要考虑的局限性。首先，研究人员没有使用客观的仪器来评估受试者的口腔和吞咽状况，如静息或未受刺激的唾液总流速和视频透视吞咽。其次，基于喷雾剂的口咽保湿方案被设计为多成分“捆绑”干预，因此很难确定哪种成分最有效。第三，该研究是在一个单一的医疗中心进行的。因此，其普遍性和代表性有限，未来的研究必须在多个中心和跨地区进行，以确认基于喷雾的口咽滋润方案是否对所有心脏外科患者在气管内拔管后有效。

5. 研究的意义

口腔有丰富的体感神经支配，刺激舌头和部分口腔的这些感觉感受器，可以改善吞咽时的本体感觉和口腔感觉运动控制。本研究提醒临床护士注意患者的口渴和吞咽问题，为解决这一问题提供了可行和有效的解决方案。以喷雾剂为基础的口咽滋润方案可以整合到心脏外科患者危重护理管理的舒适护理中。所使用的干预技术安全、易学，不需要显著增加工作量或技术资源。

6. 结论   

结果显示，口渴和不适是重症监护病房患者心脏手术后气管内拔管后常见的痛苦症状。护士在评估和管理这些症状方面起着关键作用。该研究为在重症监护室对心脏手术后气管内拔管的患者应用喷雾口咽保湿方案提供了合理的依据。

导读思考

从这项研究的结果表明，口渴和不适是重症监护病房患者心脏手术后气管内拔管后常见的痛苦症状，而喷雾剂口咽润湿方案的实施能够缓解患者口渴和不适感，该方案是一种缓解心脏手术及气管插管后患者口渴的实用有效的干预措施，可纳入术后危重患者的舒适护理管理中。

导读推荐文献

[1] Aroni P, Fonseca LF, Ciol MA, et al. The use of mentholated popsicle to reduce thirst during preoperative fasting: a randomised controlled trial[J]. Clin Nurs, 2020, 29 (5–6), 840–851. doi:10.1111/jocn.15138.

[2] Wu CP, Xu YJ, Wang TG, et al. Effects of a swallowing and oral care intervention for patients following endotracheal extubation: a pre- and post-intervention study[J]. Crit Care, 2019, 23 (1), 350.

doi:10.1186/s13054-019-2623-2.

[3] VonStein M, Buchko BL, Millen C, et al.  Effect of a Scheduled Nurse Intervention on Thirst and Dry Mouth in Intensive Care Patients[J]. Am J Crit Care, 2019, 28 (1):41–46. doi:10.4037/ajcc2019400

导读供稿：呼吸护理专委会

导读思考：毛燕君   上海市肺科医院

编译：胡晶   上海市肺科医院

校审：方雪娥   上海市肺科医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺