【神麻人智】眼部病变患者非眼部手术的围手术期监护

摘要

本文综述了非眼部手术中眼部疾病的围手术期并发症及影响，其中，暴露性角膜病变是最为常见可预防的围手术期眼部损伤，而缺血性视神经病变是围手术期失明的主要原因，具有明确危险因素。脊柱融合术后缺血性视神经病变的发生率一直在下降，但心脏手术例外。脊柱融合手术中视网膜中央动脉阻塞可以通过保护眼睛免受压迫来预防。围手术期急性闭角型青光眼为能够使视力受到严重威胁的急症，可通过迅速降低眼压成功治疗。本文详细地介绍了围手术期视力障碍的鉴别诊断与治疗方法。尽管青光眼越来越普遍，围手术期麻醉管理也常有需关切的问题，不过目前仍缺乏有证据的建议来指导青光眼患者的安全麻醉监护。随着人口老龄化，视力低下的患者给麻醉医师带来的挑战日益常见。

围手术期眼睛损伤的范围从角膜损伤产生疼痛和可逆性视力模糊到视网膜或视神经严重紊乱导致永久性失明。眼睛是最重要的感觉器官，高达50%的大脑皮层神经元服务于视觉功能。视力低下或失明是导致严重情感障碍及医疗系统高成本的主要疾病之一。因此，视力损伤的预防具有重要临床价值，麻醉医师在预防、诊断和治疗非眼部手术影响视力的并发症方面的能力以及为慢性眼病患者提供麻醉的考虑至关重要。

暴露性角膜病变引起的角膜损伤是最常见的围手术期眼部损伤，表现为疼痛、眼内异物感、视力模糊及畏光。在一项质量改善研究中，通过对提供者进行最佳预防措施教育，发病率已从每千人1.20例降至每千人0.09例。全层角膜移植术后切口裂开的风险为1年，导致眼内容物的灾难性损失。麻醉医师需要保护这些正在接受麻醉和手术的患者的眼睛，使其免受哪怕是轻微的创伤或压迫。

围手术期失明的主要原因是缺血性视神经病变。虽然部分患者能够自主或通过各种治疗方式后视力水平可恢复，但仍存在的主要挑战是缺乏有效治疗方法。视网膜中央动脉闭塞和中枢性盲能够产生重叠的体征与症状，因此，准确的诊断对治疗至关重要。

特发性颅内高压是由脑脊液吸收减少或脑静脉窦压力升高引起的脑脊液压力升高，可对视觉系统造成永久性损害，特点为伴有视力丧失的乳头状水肿和导致复视的第六神经麻痹，多出现于使用分娩镇痛的患者，通常会质疑放置硬膜外导管的安全性。然而，目前没有证据证明应停止使用硬膜外或脊椎镇痛。

对于原发性开角型青光眼患者的麻醉适应症目前仍不太明确。因为迄今为止，关于手术时患者体位引起眼内压升高对视神经功能和结果的影响研究有限。另一方面，术后急性闭角型青光眼是一种紧急医疗情况，通常由易感人群的所使用的特定药物引发，需要立即降低眼压，以防止视神经受到永久性损伤。

随着人口老龄化的加剧和慢性退行性疾病(包括白内障、青光眼、糖尿病性视网膜病变和老年性黄斑变性)的流行，麻醉医师很可能会遇到已有视力障碍的患者。目前，美国约2.5%的人口患有低视力或失明。可能会出现昼夜节律紊乱、警觉性改变和情绪变化。缺乏视觉提示可能使沟通复杂化，包括难以讨论麻醉方案和获得知情同意。

这篇综述提供了一种最好的循证方法来研究眼部疾病的麻醉影响，并预防围手术期眼部并发症。本文从解剖学角度进行综述，首先介绍眼外膜、角膜、后眼、视网膜和视神经等疾病。

角膜

接触性角膜病

暴露性角膜病是一种角膜表面上皮细胞的缺陷，是术后眼部不适的最常见原因。发生率为千分之0.9 - 3.3。大多数患者能够完全痊愈。由于角膜上皮受三叉神经支配，常见的主诉包括眼痛、异物感、畏光和红斑，也可能产生视力模糊。最常见的原因是眼睑闭合不足和/或泪液分泌不足，以及患者或医护人员无意中接触到眼睛。控制疼痛及眼科医生的随访及预防感染是治疗的重点。

高危角膜暴露患者的围手术期评估 几个独立的危险因素与围手术期暴露性角膜病变相关，包括患者的特殊性，及手术与麻醉相关因素。全麻时泪液分泌受损会减少角膜表面的润滑和营养。甲状腺眼病与眼突相关，后者可使眼睛无法完全闭合，增加暴露性角膜病变的可能性。手术时患者采用俯卧位、侧卧位或仰卧位可能导致角膜接触物体或表面。极端的头低体位，如机器人手术也是高危因素，可能原因包括眶周肿胀与麻醉期间眼睑部分被打开。

预防 预防的重点是正确地贴合眼睛，并在全身麻醉诱导后检查眼睑是否完全闭合，最好是先于气道管理。成功改善质量，减少麻醉相关暴露性角膜病变，大规模的质量改善项目显著降低了围手术期暴露性角膜病变的发生率。Vetter等采用“ Plan-Do-Check-Act”循环和标准化的眼部保护方案，其中包括用水性凝胶进行眼部润滑和用透明的闭塞敷料覆盖眼睑和周围皮肤。

角膜移植(穿透性角膜移植)

麻醉医生很可能会遇到刚做过穿透性角膜移植的患者。在穿透性角膜移植后的非眼手术患者中，即使是最小创伤后的外伤性眼球破裂或伤口开裂也是一个重要的问题。这种破坏性的并发症(图1)可导致脉络膜出血(脉络膜循环向视网膜外供血)，并通过伤口开口失去玻璃体和视网膜，进而导致严重视力丧失。外伤性破裂的高峰期是角膜手术后一个月，因为伤口的强度几乎完全依赖于缝合线。拆除缝线后，通常需要6到12个月，角膜伤口的强度才能达到最大。为了在这段时间内将破裂的风险降至最低，一个保守且无害的建议是在贴合的眼睑上使用眼罩以提供双层保护，防止直接压力或意外创伤。术中将患者置于俯卧位或侧卧位时，    麻醉医生应特别小心，避免在任何时候对穿透性角膜移植患者的眼睛造成压力。

图1

穿透性角膜移植术.A注意收缩的眼球有巩膜凹陷和角膜水肿;B修复后，可以看到眼球轮廓恢复和间断缝合的闭合伤口

开放性眼外伤

对于需要麻醉的开放性眼球损伤，但首先须进行更紧急外科手术的患者，主要风险是眼内压升高导致眼内容物通过伤口流失。琥珀酰胆碱在开放性眼球损伤患者中的应用一直存在争议。明智的策略是使用替代的非去极化神经肌肉阻滞剂，同时使用其他降低眼压的药物，但在合适的情况下，琥珀酰胆碱可以安全地使用。

隐形眼镜

隐形眼镜目前使用已非常广泛，常见的问题是在手术和麻醉前是否应摘掉隐形眼镜。隐形眼镜与结膜、眼睑上皮缺损及泪膜破裂有关。与不戴隐形眼镜的患者相比，戴隐形眼镜的患者发生角膜损伤的风险更高。虽然没有研究将术中使用隐形眼镜作为角膜损伤的独立危险因素，但建议在麻醉诱导前采用保守且无害的方法取出隐形眼镜。

视网膜疾病

接受过玻璃体切除术的患者

玻璃体切除术是一种常见的眼科手术，用于增殖性糖尿病眼病，视网膜脱离和视网膜肿瘤。填塞剂通过视网膜裂口在玻璃体中提供表面张力，防止液体流入视网膜下间隙，直到手术修复完成。麻醉医生必须了解玻璃体气泡的存在及类型，以防止眼压无意中升高威胁视力，可能直接导致视网膜脱离手术或玻璃体切除术患者的视网膜中央动脉阻塞。

视网膜动脉闭塞

视网膜动脉阻塞可以是视网膜中央动脉或分支动脉阻塞。围手术期最常发生于心脏手术后，或在患者俯卧位的脊柱融合手术中；也可能发生在鼻窦或鼻外科手术中的血管损伤，或发生在头部和面部介入放射治疗过程中产生的栓子，体征和症状(表1)包括突然发作的无痛性视力丧失、瞳孔异常、视网膜白化和视网膜小动脉狭窄。

表1：围手术期角膜、视网膜、视神经或视皮层损伤的典型眼部检查表现与鉴别诊断

脊柱外科视网膜动脉闭塞 术中应使用方形或圆形泡沫头枕或带有镜子的装置来观察眼睛，防止俯卧位脊柱融合手术中压迫患者的眼部。麻醉医生应该不时地检查患者头部与眼睛，以确保眼睛没有受到压迫，否则会导致眼压升高和视网膜损伤。

心脏外科手术引起的视网膜动脉闭塞  在美国全国住院患者样本中，从1998年到2013年有580万例心脏手术出院，其中4564例发生视网膜动脉闭塞，即每10000人中有7.8例。全身性危险因素有巨细胞动脉炎、短暂性缺血发作、颈动脉狭窄、栓塞性卒中、高凝状态、粘液瘤、伴有眼部并发症的糖尿病和主动脉瓣关闭不全。手术危险因素有出血、主动脉瓣、二尖瓣和间隔手术。心脏手术并发症的预测因素包括颈动脉疾病、开放心脏和先前存在的视网膜异常。

治疗

视网膜中央动脉闭塞是一种医疗紧急情况，在视网膜神经元死亡和发生严重视力丧失之前仅有有限的时间窗口。应尽早识别(表1)以便能够在时间窗内治疗，并有机会实现视力最大程度地恢复。

视神经

特发性颅内高压与视力

特发性颅内高压是由脑脊液吸收减少或脑静脉窦压力升高引起的颅内压升高。其主要的永久性发病率是视神经病变引起的视力丧失。视觉体征和症状包括视神经肿胀(视神经乳头水肿)、复视和视力丧失。用于诊断的修正Dandy标准包括(1)颅内压升高的体征和症状，(2) 除了颅神经 VI 瘫痪以外没有局部或局灶性神经系统体征; (3)脑嵴液压升高; (4)神经影像学或脑嵴液分析中颅内压增加的病因。发病率为每10万人每年0.9例，育龄期肥胖妇女发病率更高。麻醉医师在孕妇要求分娩镇痛时最有可能遇到良性颅内压升高。

术前评估

术前不应停用降低颅内压的药物。如果有颅内压控制或视觉功能恶化的迹象，应咨询神经眼科医生。乙酰唑胺常用于治疗特发性颅内高压，可抑制碳酸酐酶，增加肾碳酸氢盐排泄，可导致代谢性酸中毒，建议同时患有慢性阻塞性肺疾病的麻醉患者慎用，因为他们可能无法增加通气以应对代谢性酸中毒，导致术后机械通气时间延长。

麻醉管理

围手术期最常见的问题是神经轴麻醉或镇痛的安全性。腰麻或硬膜外麻醉在分娩镇痛和剖宫产中的安全性已经得到证实。由于脑脊液良性颅内压升高没有阻塞，因此腰椎穿刺脑脊液压力的迅速下降很快被尾部脑脊液所平衡，并不会导致椎间盘突出或视力改变。

缺血性视神经病变

缺血性视神经病变是50岁以上老年人突发视力丧失的主要原因，通常自发发生，发病之前没有任何迹象。虽然非动脉性前缺血性视神经病变的确切原因尚不清楚，但大多数受影响的患者视神经盘比较小(图2A)。因此，缺血的轴突在眼板处受到挤压，其为视神经从眼睛的出口处(图2B)。前部缺血性视神经病变的其他危险因素包括高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、高凝状态、阻塞性睡眠呼吸暂停和偏头痛。

图2：眼底图像的组成

围术期缺血性视神经病变风险增加的患者

缺血性视神经病变是围手术期视力丧失最常见的原因。前缺血性视神经病变多见于心脏手术后和有冠状动脉病史的患者。后路缺血性视神经病变在接受脊柱融合手术的患者中更为常见，尤其是腰椎或骶骨棘，通常是双侧的。

围术期缺血性视神经病变通常在术后24 ~ 48 h内发生;通常情况下，患者在醒来时意识到视力的改变。当患者抱怨手术后视力丧失或怀疑缺血性视神经病变时，快速的眼科会诊对于诊断和快速开始治疗是至关重要的(表1)。

缺血性视神经病变与脊柱融合术

俯卧位、估计失血量大、胶体与晶体液给药相比较低、麻醉时间更长、Wilson框架使用、肥胖和男性性别与脊柱融合术后缺血性视神经病变显著且独立相关。以上因素会使得视神经的氧供减少，导致轴索变性，在事件发生后数周至数月内表现为视神经苍白或萎缩。

围术期缺血性视神经病变高危患者的麻醉管理

2019年，美国麻醉师学会围术期视力损失工作组发布了一份专门针对腰椎和骶椎融合手术中缺血性视神经病变的实践建议。工作组建议预期手术时间延长、大量失血或两者兼有的患者应被告知视力丧失的风险增加，建议将高血压患者的动脉压维持在适当的较高水平，避免对高危患者进行非必要的降压，除非麻醉医生和外科医生认为必须使用控制性降压。在大量失血的高危患者中，建议监测血红蛋白或红细胞压积值，并在可能的情况下保持头部与身体其他部位持平或高于身体其他部位。

脑视觉丧失

围术期脑卒中累及颈内动脉、中动脉或后动脉区域可导致脑视力丧失。脑视力下降通常是由于脑后动脉V1区栓子或顶枕区分水岭梗死引起的，可能与低血压有关。通常视野缺损没有很好的解决办法，仅能优先预防急性卒中的进展，没有具体的治疗方法。应该及时咨询卒中专家，如果符合再灌注治疗条件，必须迅速开始治疗，但术后患者可能禁忌溶栓，在不进行抗凝的情况下机械取栓可能是一种选择。

青光眼

青光眼是一组与年龄相关、眼压依赖性的进行性视神经病变，引起的缓慢进行性视网膜神经节细胞变性，最终导致不可逆的视野丧失。青光眼主要有三种类型。

(1)高压性青光眼，以房水引流阻力增加或堵塞为特征，占美国青光眼的80%以上。

(2)正常紧张性青光眼是指眼压正常时发生的青光眼。

(3)闭角型青光眼是一种青光眼的突发性形态，其特征是虹膜与角膜的夹角急剧减小，小梁网变窄，眼压迅速升高(图5)。

图5：闭角型青光眼

保守和外科治疗

降低眼压是治疗青光眼的唯一行之有效的方法。β-肾上腺素能受体拮抗剂或碳酸酐酶抑制可减少房水生成。前列腺素类似物通过葡萄膜巩膜途径增加房水流出。α-肾上腺素能激动剂减少房水产生，增加葡萄膜流出。外科干预包括微创手术、小梁切除术和引流装置。

术前评估和麻醉护理

青光眼围手术期的主要担忧是由于眼压升高导致视力下降或视野缺损恶化。围手术期许多因素与眼压升高有关，包括但不限于头朝下、俯卧和侧位;用于腹腔镜和机器人手术的腹部气体充气;气管插管;咳嗽;琥珀酰胆碱和静脉输液量。相反，吸入麻醉药和诱导药包括丙泊酚降低眼压。

适度的头部向下倾斜可以作为一种刺激试验，以确定是否进展为青光眼的患者。俯卧或头下体位与青光眼手术患者的关系。大量研究证明俯卧位患者手术时眼压升高，大多与胸壁机制和胸内压的改变有关，仰视和滴眼液可以降低眼压。

围手术期急性闭角型青光眼

急性闭角型青光眼是一种罕见的、改变视力的围手术期并发症，这种眼科急症必须及时发现和治疗，以防止视神经损伤。体征和症状为突发性严重的眼部疼痛、结膜发红、视力模糊、视晕、固定的中度瞳孔扩张、角膜水肿、头痛、恶心或呕吐。危险因素包括青光眼病史、遗传易感、女性、年龄增加、远视、前房深度浅、晶状体厚度增加、角膜直径小和亚洲种族。

麻醉医生使用的可能引起易感人群急性闭角型青光眼的药物包括副交感神经溶解或拟交感神经药物，如阿托品、东莨菪碱、麻黄碱或肾上腺素，可引起瞳孔扩张。引起交感神经系统激活的心理压力和脊髓水肿也可能是原因之一。术后出现急性闭角型青光眼症状的患者，必须及时与眼科医生会诊，以便立即降低眼压预防失明。

总结

眼科疾病对患者的生活质量有着深远的影响，对这类患者进行全面、认真的监护有助于减少从角膜损伤到失明等可预防并发症的风险，其中一些损伤很容易预防和治疗，如暴露性角膜病变，而其他损伤如缺血性视神经病变目前没有公认的有效治疗方法，重点应在于预防。

编译：吴桐

审校：罗猛强

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