中国原创研究——左心耳血栓封堵单中心经验和数据

左心耳存在血栓被普遍认为是左心耳封堵手术的禁忌症，既往共识均认为需加强对于左心耳血栓的抗凝治疗，待血栓溶解后方可进行左心耳封堵术。然而，现实中部分患者经过长期的抗凝治疗却始终溶栓失败，左心耳血栓封堵术则成为此类患者卒中预防的一种替代性疗法。近期，温州医科大学附属第二医院李岳春教授团队发表在Frontiers in Cardiovascular Medicine杂志的文章对于左心耳内存在血栓患者行封堵术的安全性与有效性进行了探讨，并详细介绍了采用LAmbre™左心耳封堵器的血栓封堵过程，为同仁术者提供参考与启迪。

研究方法

研究共纳入了2019年11月至2022年4月入院的7位左心耳内持续血栓的患者。所有患者均接受了至少3个月的规范抗凝，在发现血栓未消失后选择进行LAmbre™左心耳封堵术，并在术后第3个月进行了经食道超声（TEE）检查，评估残余分流以及器械血栓的情况。同时，观察和记录了患者围术期及随访期间的相关情况。  

文中对血栓位置进行了分类：对于存在于锚定区与左心耳口部的血栓，定义为近端血栓；其余血栓则定义为远端血栓。远端血栓及近端较小、易向远端推进的血栓，排出风险较低，左心耳血栓封堵术具有较高成功率及安全性；若像悬在LAA口部的大血栓及长条状血栓，不易被推至LAA远端，则不建议行左心耳血栓封堵术。  

术中是否使用脑保护装置，由术者根据TEE检查结果进行评估。若患者未使用脑保护装置，则由神经科医生进行术中支持，在患者发生卒中后立即进行取栓操作。  

全麻还是局麻，根据患者是否耐受TEE来决定。术前判断患者能耐受TEE，则采用局麻术式。局麻的优势是可以快速判断患者的神经系统的变化。  

术中使用TEE详细判断血栓的形态和位置，并准确测量锚定区与开口径线，以保证做到封堵器一次性植入成功（One shot release）。操作中在心耳开口处使用少量造影剂进行心耳显影，辅助确定心耳的位置和结构。植入期间，固定盘先在心耳口部展开三分之二，推送至锚定区，一并将血栓推向到心耳远端且锁死。血栓锁死后可造影确认固定盘是否到达锚定区。确认固定盘到达锚定区后，完全展开固定盘，回撤鞘管，以展开密封盘。再通过牵拉测试、TEE及DSA造影，评估是否符合COST原则。

研究结果  

所有患者中位数年龄为71岁， CHA₂DS₂-VASc中位数为3分， HAS-BLED中位数为2分，其中2位患者术中进行了脑保护装置的植入，所有患者均成功植入LAmbre™左心耳封堵器，无围手术期事件发生   。术后患者进行了中位数383天的随访，其中一位患者检测到了器械表面血栓，患者服用华法林5个月后血栓消失。所有患者均未见明显残余分流，且无血栓栓塞事件和出血事件发生。

图1  LAmbre™左心耳封堵器的植入过程。A1到E1分别为心耳造影、固定盘展开、固定盘推进到锚定区、密封盘展开以及密封盘评估的过程。A2到E2为对应的TEE图像。LAAT：左心耳血栓。

表1   7位患者的基线情况。所有患者均进行了至少3个月的规范抗凝，其中有6位患者左心耳为菜花形（85.7%）

图2  7位患者术前的心耳血栓情况。其中4例位于心耳近端，3例位于心耳远端。

图3  7位患者的术中植入情况。红色箭头显示为封堵器。封堵器的形态和位置均佳。

表2 患者术中情况。2例全麻，5例局麻。2例使用脑保护装置，5例未使用。

表3 围手术期情况。术中一位患者TEE 135°存在小于2毫米的残余分流，其他均完全封堵。所有患者均无明显并发症情况发生。术后TEE随访所有患者完全封堵。

图4 术后1例患者发生器械表面血栓（因术后不规律服用抗栓药）。在服用2.5mg华法林5个月后，血栓消失。

本研究表明，对于经过充分抗凝后左心耳内仍存在血栓的患者，由经验丰富的术者使用LAmbre™左心耳封堵器为其进行手术植入是安全和有效的。LAmbre™的固定伞可以在左心耳开口处部分展开，并向内推动血栓至心耳远端从而防止栓塞。在手术过程中，输送鞘无需到达左心耳远端位置，因此有效地减少了与血栓接触的可能性。  

参考文献

Jin L-S, Ke J-Y, Lin Y-N, Li L, Fu J-Y, Chen Y-L, Qiu Y-X, Li X-W, Pan Y-Q and Li Y-C (2022) Percutaneous left atrial appendage closure using the LAmbre device in patients with atrial fibrillation and left atrial appendage thrombus. Front. Cardiovasc. Med. 9:1071119. doi: 10.3389/fcvm.2022.1071119

专家简介

李岳春教授 温州医科大学附属第二医院

医学博士，主任医师，博士生导师，温州医科大学附属第二医院心血管内科副主任，卫生部心律失常介入培训导师，中华医学会心电生理和起搏分会左心耳封堵工作委员会委员，中华医学会心电生理和起搏分会中青年电生理工作委员会委员，中国医促会心律与心电分会全国委员，中国房颤中心联盟左心耳封堵工作组常务委员，中国心律学会左心耳封堵学组委员，浙江省心血管病学会心源性卒中学组副组长，长三角心血管联盟心源性脑卒中防治专业委员会常委，首批浙江省高校领军人才，浙江省高校中青年学科带头人，浙江省151人才第二层次，浙江省卫生创新人才，浙江省首届医坛新秀，温州市十大杰出青年，温州名医，国家自然科学基金通讯评审专家，《Current Pharmaceutical Design》特邀执行主编，以第一作者或通讯作者发表SCI论文40多篇，包括《JAMA Internal Medicine》、《Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology》、《JACC：Clinical Electrophysiology、《Heart Rhythm》等期刊。特别擅长心房颤动的射频消融术和左心耳封堵术，多次在全国心血管病大会上手术演示。完成全国第一例心房颤动射频消融联合左心耳血栓封堵“一站式”手术（COAT术式），2019、2020、2021连续3年心房颤动“一站式”和左心耳封堵术手术量居浙江省前2位。