胃癌患者围手术期营养管理的最佳证据总结

研究背景

2020年全球胃癌新增病例约为108.9万例，新增死亡病例约为76.9万例。目前，手术仍是治疗胃癌的首选方案。由于肿瘤细胞产生促分解因子、抗肿瘤治疗影响食物摄入、手术创伤诱导机体分解增加等原因,使得肿瘤患者常发生营养不良，胃癌术后患者还面临胃切除、胃排空延迟、消化道重塑等原因导致消化吸收障碍，其营养不良发生率居所有类型肿瘤的首位，高达60.3%~80.4%，且持续时间长、症状重。营养不良会增加患者术后并发症的发生、增加住院时间及住院费用、降低患者生存率。给予围手术期营养管理可以改善患者术后不良结局，促进术后康复，提高救治率。

检索策略

基于循证检索资源的“6S”模型，从上到下逐层检索。计算机检索BMJ Best Practice、Up To Date、国际指南协作网、医脉通、英国国家卫生与临床优化研究所网、苏格兰校际指南网、加拿大安大略注册护士协会网、JBI循证卫生保健中心数据库、美国国家癌症综合网、欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)网站、中华医学会肠外肠内营养学会 (CSPEN)网站、美国肠外肠内营养学会(ASPEN)网 站、Cochrane Library、PubMed、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库等。检索时限为2012年1月—2022年4月。

纳入标准

（1）公开发表的临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价；  

（2）研究对象为年龄≥18岁的胃癌围手术期患者；  

（3）内容涉及胃癌患者的营养筛 查、评估、干预或管理；  

（4）语种为中、英文；  

（5）对于已更新或修订的指南，纳入最新版本。  

排除标准

排除标准：  

（1）质量评价未通过的文献；   

（2）无法获取全文或重复发表的文献。  

文献质量评价标准

指南采用AGREE Ⅱ进行质量评价，专家共识采用JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016版)进行质量评价。系统评价采用多维系统评价评估工具2进行质量评价。证据总结和临床决策追溯至原始研究，根据原始研究的研究类型，采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心相应的标准进行评价。采用2014版的JBI证据预分级及推荐级别系统,将证据等级分为5级。

纳入文献基本特征

胃癌患者围手术期营养管理的最佳证据总结

一、营养风险筛查与评估

1      

所有患者一经确诊均应进行营养风险筛查（证据等级：5b）

2      

推荐营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)作为胃癌营养风险筛查工具（证据等级：1a）

3      

对筛查有营养风险者应进一步进行营养风险评估，推荐患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)作为胃癌营养评估工具（证据等级：1a）

4      

控制营养状态、预后营养指数是胃癌患者生存和术后并发症的预测指标（证据等级：3a）

5      

营养风险筛查和营养评估应定期重复实施，贯穿诊疗全过程（证据等级：5b）

二、多学科团队

1

推荐组建多学科营养管理团队为胃癌患者提供营养治疗（证据等级：5b）

三、营养支持原则

1    

胃癌患者围手术期能量的目标需要量推荐采用间接测热法实际测量或按照104.65~125.58 kJ/(kg•d)来计算，蛋白质的目标需要量推荐按照1.2~1.5 g/(kg•d)计算（证据等级：3c）

2    

建议补充每日推荐量的维生素和矿物质，但不必过量补充（证据等级：1a）

3    

推荐对患有胰岛素抵抗的胃癌患者，增加脂肪能量与碳水化合物能量的比例，降低血糖负荷（证据等级：1c）

4    

血糖管理应贯穿整个围手术期，控制目标为糖化血红蛋白<8.5%，餐前血糖8~10 mmol/L，餐后2h或不能进食时随机血糖8~12mmol/L（证据等级：5b）

5    

胃癌患者在围手术期推荐使用免疫营养，建议精氨酸、谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸、核酸4种联合使用，使用时间至少5~7 d（证据等级：1a）

四、术前营养支持

1    

出现以下情况之一，可推迟手术进行7~14 d术前营养治疗：①6个月内体重丢失＞10％~15%；②体重指数＜18.5；③PGSGA评估C级或NRS 2002>5 分；④无肾功能障碍情况下，血清白蛋白＜30g/L（证据等级：3b）

2    

有严重营养风险或存在中、重度营养不良患者，建议术前给予7~14d预康复治疗，包括体能锻炼、营养治疗、心理干预（证据等级：1b）

3    

营养治疗的方式依次为营养咨询、口服营养制剂（ONS）、肠内营养、肠外营养，当上一层不能满足营养需求则启动下一层，若存在肠内营养禁忌，则尽早启动肠外营养（证据等级：1a）

4    

无吸入风险和胃排空障碍的患者推荐术前6 h可进食固体、2 h可进食清流质饮料，包括水、糖水、清茶、无渣果汁、黑咖啡（证据等级：1a）

5    

推荐术前10~12h和2h分别口服12.5%清碳水化合物饮料800 ml和400 ml(糖尿病和胃瘫患者除外) ，合并梗阻或无法进食进水者，将口服改为静脉滴注（证据等级：1a）

五、术后营养支持

1    

推荐术后早期经口进食。术后第1天起进食流质或ONS，约500~1000 ml，推荐服用ONS；非全胃切除患者第2、3天向固体食物过渡，根据胃肠耐受量调整进食量（证据等级：1a）

2    

对于术前营养不良、有营养风险、术后预计无法进食5 d 以上或预计7 d 以上口服摄入量不足50%，推荐营养治疗。营养治疗首选ONS，无法进食或经口摄入量<50%营养需要量，应早期开始肠内营养, 若肠内营养摄入的能量和蛋白质<50%目标量超过7d，应联合应用肠外营养，对于无法或不能耐受肠内营养的患者，应及早给予肠外营养（证据等级：5b）

3    

术后肠梗阻、严重吻合口瘘、消化道出血、肠道缺血性疾病、感染性休克属于经口或肠内营养禁忌证，通常先行肠外营养，症状控制后逐渐尝试向肠内营养过渡（证据等级：5b）

4    

对术后预计需要肠内营养的胃癌患者，推荐在术中留置喂养管，首选经鼻胃管或经鼻肠管，若喂养时间＞4 周，可选择经胃或空肠造口管（证据等级：2d）

5    

肠内营养建议从低速度(10~20 ml/h)、小剂量开始，根据患者的耐受程度逐渐加量，一般需要5~7d调整至目标摄入量（证据等级：4c）

6    

出现经口或肠内营养不耐受情况，应积极查找原因,必要时调整饮食和肠内营养方案（证据等级：5b）

7    

肠外营养推荐采用中心静脉途径，首选一体式三腔袋（证据等级：1b）

8    

建议术后患者少量多次进食(每日≥6次)、限制餐后液体摄入量、避免进食高糖食物预防倾倒综合征（证据等级：5b）

六、出院及随访

1    

围手术期接受营养支持者或存在营养风险者，出院后建议继续营养治疗，并定期随访与监测营养状况（证据等级：1b）

2    

出院后营养治疗首选ONS，以整蛋白配方为主，剂量至少为1 674.4~2 511.6 kJ/d，建议餐间服用，时间可持续3~6个月或以上（证据等级：5b）

3    

对于胃大部切除或全胃切除患者，应定期监测维生素B12、叶酸、铁、钙和维生素D水平，并根据需要进行补充（证据等级：3b）

4

建议胃癌术后患者预防性补充钙和维生素D，多吃含钙食物，如牛奶、奶酪、沙丁鱼、深绿色蔬菜（证据等级：5b）

（蒙脱石散）

参考文献

[1]费超男,段培蓓,杨玲,等. 胃癌患者围手术期营养管理的最佳证据总结[J]. 中华护理杂志,2022,57(19):2345-2352.