液体摄入与肾结石病

液体摄入

液体消耗不足或液体丢失过多导致的尿量减少是肾结石形成的最重要危险因素之一]。许多生理和病理条件可能导致脱水，从而改变对水的需求。这些因素包括由于热暴露、精神压力、高体力活动水平和职业导致的过度出汗，以及由于不同胃肠道疾病导致脂肪吸收不良的慢性 腹泻[  19、20、21 ] 。一项针对 100 名钢铁厂工人的研究报告称，16% 的工人有结石病史，尿渗透压超过 700 mOsm，定义为脱水，超过 50% 的工人 [ 22 ] ]. 结石形成风险较高的职业还包括获得水资源有限的医疗保健专业人员。一项对员工的调查发现，在手术室工作的医生肾结石患病率最高（17.4% 对 9.7%），与在其他地方工作的医生相比，他们的压力水平更高，液体摄入量更低 [ 23  ]。难以获得液体或使用浴室设施是其他情况，在这些情况下，职业会影响尿石症，例如职业司机、飞机飞行员或学校教师 [ 24  ]。

一项针对 199 名首次患特发性草酸钙结石患者的随机对照研究评估了大量液体摄入对预防结石复发的影响 [ 25  ]。患者被随机分配到高饮水量以达到至少 2 升/天的尿量或没有特定说明的对照组。五年随访期后，发现干预组的尿量高出 2.5 倍，复发率较低（12% 对 27%；p = 0.008）且复发时间较长（38.7 个月）对比 25.1 个月；p= 0.016) 高于对照组。几项关于液体摄入量在尿石症二级预防中的作用的系统评价和荟萃分析得出的结论是，为使尿量大于 2.0 至 2.5 L/天而摄入大量液体可降低结石复发的风险 。虽然在队列研究中据报道液体摄入是肾结石形成一级预防的一个保护因素，但随机对照试验中没有发现任何证据。

无论尿液结石成分和结石形成的个体危险因素如何，充足的液体摄入是预防肾结石复发的最重要的营养措施 [ 19  ]。摄入足量的液体会增加尿液稀释度，从而降低结石成分的浓度，并通过减少肾小管内转运时间来促进晶体排出 [ 32  ]。根据关于尿石症的指南，对于大多数类型的结石，建议摄入大量液体以维持至少 2.0 至 2.5 L/ 24  h 的尿量 [ 15、16 ] ]. 对于胱氨酸尿症患者的复发预防，过度稀释尿液至关重要。在成年胱氨酸结石患者中，应达到至少 3.0 L/24 h 的尿量，以将尿胱氨酸浓度降低至低于 pH 6.0 时 1.3 mmol/L 的溶解度极限 。一项针对 27 名成年胱氨酸尿症患者的研究表明，将尿量维持在 3.0 L/天以上可显着减少复发性结石形成 。关于液体摄入量的具体建议总结在表格1 .

表格1液体摄入量的建议。

虽然大量液体摄入的好处已得到证实，但不同饮料的效果仍存在争议。不同饮料的成分会影响尿液成分，从而影响结石形成的风险。

2.1. 自来水和矿泉水

自来水和矿泉水的成分对肾结石形成的影响仍然存在争议。饮用水的成分，主要是二价阳离子钙和镁的含量，在同一国家/地区的不同地理区域之间差异很大 [ 35  ]。硬自来水，定义为碳酸钙浓度超过 120 毫克/升 [ 36  ]，可以促进日常膳食钙的摄入。一项针对来自美国两个地区的 2295 名患者的研究发现，饮用私人水井的自来水的人患尿路结石的风险增加 [ 37 ]. 然而，私人水井用户风险升高的原因尚不清楚。其他队列研究尚未确定公共供水商的水硬度与尿路结石病之间的关联 [ 37、38、39 ] 。

与自来水不同，碳酸氢盐是矿泉水中除钙、镁和其他离子外的天然成分。碳酸氢盐的摄入增加了身体的缓冲能力，是一种强碱化剂。富含碳酸氢盐的矿泉水可以支持碱化疗法，并通过增加尿液 pH 值和柠檬酸盐排泄来促进尿液的抑制作用 [ 40  ]。一项针对健康受试者的随机交叉试验比较了以富含碳酸氢盐的矿泉水或柠檬酸钾形式的等摩尔碱负荷对草酸钙和尿酸结石形成的尿风险特征的影响 [ 41 ] ]. 摄入 2 升/天含有 1715 毫克/升碳酸氢盐或 2.55 克/天柠檬酸钾的矿泉水可显着增加尿液 pH 值和柠檬酸盐排泄，并减少草酸盐排泄。草酸钙和尿酸的相对过饱和度在两组中均显着下降。在受控饮食条件下对健康个体进行的一项研究表明，富含碳酸氢盐、钙和镁的矿泉水会增加尿液 pH 值，以及草酸钙结石形成的尿抑制剂柠檬酸盐和镁的排泄 [ 42  ]。尽管钙排泄显着增加，但草酸钙的相对过饱和度没有发生变化。

一项针对 22 名特发性草酸钙结石患者的研究评估了三种碳酸氢盐和钙含量不同的矿泉水的影响。摄入富含碳酸氢盐和钙的矿泉水导致尿柠檬酸盐显着增加，尿草酸盐排泄减少，而尿钙排泄和草酸钙过饱和度没有改变[ 43  ]。罗杰斯的一项研究 [ 44 ] 发现，与每天摄入 1.5 升含钙量低（13 毫克/升）的自来水相比，每天摄入 1.5 升含钙量高的矿泉水（202 毫克/升）显着增加了 20 岁的钙排泄量每种性别的健康个体以及 20 名女性草酸钙结石形成者，但男性患者则不然。尿草酸盐排泄和草酸钙的相对过饱和度在四组中没有变化。一项针对 34 名定期饮食的复发性草酸钙结石患者的双盲交叉研究检查了 1.5 升/天富含碳酸氢盐的矿泉水 (2673 mg/L) 与 1.5 升/天含碳酸氢盐的矿泉水的效果低碳酸氢盐含量 (98 mg/L) 降低尿路结石形成的风险 [ 45 ]. 与对照组相比，摄入富含碳酸氢盐的矿泉水导致尿液 pH 值、柠檬酸盐和镁排泄量显着升高。草酸钙的相对过饱和度在两组中的降低程度相似。

矿泉水对草酸钙和尿酸结石形成风险的影响主要取决于碳酸氢盐的存在 [ 40  , 41  , 45  ]。富含碳酸氢盐的矿泉水的作用相当于盖仑形式的碳酸氢钠 [ 46  ]。如果水中存在高浓度的钙，则尿液 pH 值和柠檬酸盐排泄增加的积极影响会被尿钙排泄增加所抵消[  42、44 ] 。一项针对 129 名健康女性和男性的随机试验发现，每天饮用至少 1.5 至 2.0 L/d 富含碳酸氢盐 (>1800 mg/L) 的矿泉水可以通过减少膳食酸负荷来减少净酸排泄 [ 47 ]. 尿液碱化是治疗草酸钙、尿酸和胱氨酸结石患者的重要营养措施，但不适用于磷酸钙和鸟粪石结石病[ 14  ]。对来自 10 个欧洲国家的商业瓶装“蒸馏水”、“碳酸水”和“苏打水”的成分进行比较发现，钙含量差异很大，浓度高达 581.6 毫克/升[  48、49 ] 。由于通过饮用 2 升富含钙的水已经达到每天 1000 至 1200 毫克钙的膳食参考摄入量，因此患者应该了解水中的钙含量。

2.2. 果汁和果汁饮料

果汁的代谢作用主要取决于它们的柠檬酸碱含量。饮食中的柠檬酸盐在胃肠道中被吸收并代谢为碳酸氢盐，这可能会增加尿液 pH 值和柠檬酸盐排泄 [ 50  ]。柠檬汁、橙汁和葡萄柚汁等柑橘汁可提供大量柠檬酸，可作为碱化剂药物疗法的饮食替代品。橙汁是全球最受欢迎的果汁之一。关于橙汁摄入对结石形成的尿路危险因素影响的研究结果喜忧参半。

三项队列研究报告称，橙汁的摄入可降低肾结石形成的风险 [ 51  ]。受控饮食方案下的干预研究表明，橙汁提供的碱负荷可增加尿液 pH 值和柠檬酸盐排泄 [ 52,53,54 ] 。尽管有碱化作用，但在大多数研究中，橙汁并未改变草酸钙的计算风险。虽然橙汁的草酸盐浓度很低（表 2 ) [ 55  , 56  ]，三项研究中的两项报告尿草酸盐排泄显着增加，这可能是由于抗坏血酸在体内转化为草酸盐 [ 52  , 54  ]。考虑到橙汁含糖量高、能量不足、缺乏膳食纤维，营养建议是尽量选择整粒而不是果汁，每天只喝1份果汁，并用果汁稀释。水 [ 14 ]. 一项对 10 名正常饮食的健康受试者进行的随机交叉研究比较了一种水晶柠檬水饮料和两种低热量橙汁饮料，发现当参与者饮用克罗格低热量橙汁饮料时，尿液 pH 值升高是两组之间唯一的显着变化 [ 57  ] ]. 然而，柠檬酸盐排泄是草酸钙结石形成的主要尿抑制剂，两组之间没有显着差异。此外，对健康风险的担忧，尤其是与过度消费和某些人工色素、防腐剂、甜味剂和添加剂（如抗坏血酸和钙）相关的健康风险，严重限制了这些饮料对肾结石形成者的健康益处 。

然而，关于柠檬汁和柠檬水对尿路结石形成危险因素影响的研究结果同样没有定论。尽管对有或没有低柠檬酸尿症的结石患者进行的几项研究发现服用柠檬水后尿柠檬酸盐排泄显着增加 [ 62  , 63  , 64  , 65  ] ，但其他研究未能证实常规柠檬水的柠檬酸尿作用 [ 54  , 66  , 67 ] ]. 柠檬水导致尿液柠檬酸盐排泄变化的原因可能是纯柠檬汁的不同稀释程度和非碱性柠檬酸的比例较高，这可能会中和柠檬酸盐的碱性潜力 [ 57  , 68  ]。

对葡萄柚汁、苹果汁、蔓越莓汁和黑加仑汁等其他果汁的研究也得出了不一致的结果。对健康受试者进行的两项关于葡萄柚汁影响的研究结果表明，对草酸钙结石形成的风险没有或仅产生部分影响（500 毫升/天：p < 0.05；720 毫升/天：ns；1000 毫升/天: ns)，尽管尿柠檬酸盐排泄 显着增加 [ 53、69 ] 。每天服用 0.5 或 1.0 L 苹果汁同样会增加尿中柠檬酸盐的排泄，但不会改变草酸钙的相对过饱和度 [ 53  ]。在健康志愿者中，每天摄入 330 mL 黑加仑汁会显着增加尿液 pH 值和柠檬酸盐排泄 [70  ]。然而，同时观察到尿草酸盐排泄增加，这可能是由于抗坏血酸在体内转化为草酸盐。关于蔓越莓汁作用的干预研究报告说，健康受试者的草酸盐排泄减少 [ 71  ]、保持不变 [ 72  ] 或增加 [ 70  ]，草酸钙结石患者增加 [ 72  ]。总体而言，草酸钙结石形成的相对风险在健康志愿者中未受影响 [ 70、72 ] 或降低 [ 71  ]，但结石患者在摄入蔓越莓汁后增加 [ 72 ] ]. 最后，一项针对健康受试者的研究表明，与自来水相比，每天饮用 1.9 升椰子水可显着提高尿柠檬酸盐、钾和氯化物的排泄，而不影响尿液 pH [ 73  ]。尽管水果和蔬菜汁可用于肾结石疾病的饮食治疗，但必须考虑草酸盐浓度。

2.3. 软饮料

一项针对每天摄入至少 160 mL 软饮料的结石患者的大型随机对照试验将男性随机分配到不喝软饮料或对照组 [ 74  ]。研究表明，饮用软饮料，尤其是那些被磷酸酸化的软饮料，会显着增加结石复发的风险。对卫生专业人员随访研究 (HPFS) 和护士健康研究 (NHS) I 和 II 的 194,095 名参与者的数据分析，中位随访时间超过 8 年，表明与结石风险显着正相关含糖可乐和含糖非可乐的形成 [ 51 ]. 根据基于第三次全国健康和营养检查调查 (NHANES-III) 的横断面试验的结果，含糖软饮料消费与血清尿酸浓度和高尿酸血症频率呈正相关 [ 75  ]。因此，队列研究也表明含糖软饮料与男性痛风风险之间存在很强的正相关关系 [ 76  ]。这些结果至少可以部分用含糖软饮料的果糖含量来解释，这与肾结石形成事件的风险增加有关[ 30、77 ] 。

2.4. 茶和咖啡

茶和咖啡是最常饮用的饮料。一项系统回顾和大型队列研究总体上支持饮用咖啡和茶对结石形成具有潜在 的预防作用 [ 30、51、78、79、80 ] 。据推测，茶和咖啡的有益作用主要归因于摄入大量咖啡因的利尿作用，这至少可以部分抵消高钙尿作用 [ 78、81、82 ] ]. 欧洲食品安全局认为咖啡因的习惯性摄入量高达 400 毫克/天，相当于大约四杯煮好的咖啡，这是健康成年人的安全量，孕妇除外 [ 83  ]。总液体摄入量增加和植物化学物质（如多酚）的抗氧化作用可能是饮茶具有预防作用的其他解释[  78、84 ] 。

队列研究的一个局限性是没有区分不同的咖啡和茶类型，例如红茶、绿茶和花草茶。此外，人们一直担心咖啡和茶的草酸盐含量。虽然咖啡的草酸盐含量低 [ 55  ]，但红茶和绿茶含有不同量的草酸盐，具体取决于产地、质量、收获和制备 时间[ 59、60、85 ] （表 2 ). 在红茶和绿茶中检测到的草酸盐浓度最高 [ 59、60、86  ] ， 而其他类型的茶，如花草茶和果茶，其草酸盐含量较低 [ 60、86 ] 。因此，红茶和绿茶对结石形成的保护作用的确切机制仍有待阐明。

表 2饮料中的草酸盐含量。

饮料

描述

草酸盐含量

参考

(毫克/100毫升)