一场意外后，身上烂出两个深可见骨的大洞！医生：不仅要让伤口愈合，我们还要让他站起来！

202212月跨越山海的意义  

前不久网上有一篇讨论，说自己30多岁，是入职某县医院，新创建某个专科，还是去大型三甲医院从小医生做起？而从省城大型综合医院送医下乡的我的经历，也许能给一点回答。

跨越山海送医下乡，究竟意味着什么？

转变于我而言，这意味着角色的巨大转变：要从一名团队成员，可以说是一台精密仪器中的组合零件转而成为一位团队的领导角色；从配合组长/主刀完成治疗转变为开始独当一面解决问题，有时甚至等于从零开始，创建一个治疗专科，并建立起一支医护队伍。

01独领新军，迎来陌生挑战

在当地出第一个专家门诊的上午，老吴（化名）便来到了我的诊间。

2022年10月起，我作为浙大二院“山海” 提升工程送医下乡的一员，来到了浙江省丽水市龙泉市人民医院。

丽水地区位于浙江西南，面积占比大，海拔高，群山环绕，风景优美，环境空气宜人。相对的是，人口较少，经济相对落后，交通不便（目前从龙泉到杭州只有一天一班城际列车，坐车需4个半小时）。

所以这里的患者大部分都具有这样几个特点：病人数量不多，高龄比例大，复杂病情多，向上转运存在一定困难，需立足现有条件就地解决问题。

就在我出第一个专家门诊的上午，老吴就来了。

他2年前因为在工地打工时不慎从高处坠落，导致脊椎骨折，高位截瘫，大多数时候都平卧在床，吃饭、翻身、大小便等都需要老婆护理。半年多来，老婆一边带着他辗转杭州和龙泉当地，接受各种治疗和康复，一边奔波于单位、劳动仲裁、伤残鉴定机构和法院，为其争取工伤赔偿。

由于外出活动需坐轮椅，在家又是平卧在床，吴先生的两侧臀部因为长期受压形成了压疮。哪怕隔日便换药，褥疮还是越烂越深，直达坐骨结节。

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吴先生和老婆是在龙泉人民医院的公众号上看到了专家介绍，便专程来到我的专家门诊求助。

经过询问病史和详细评估，我认为：该患者相对年轻，除糖尿病外无脑梗、无多脏器衰竭等并发症，寻求治愈及恢复生活自理的意愿强烈，救治意义和价值比较大。考虑到患者来去实在困难（想一想一位身材瘦弱的女性要把这么一位截瘫患者从床上安置到轮椅再出门来到医院是有多辛苦和多麻烦）我便立刻为他们办理了入院手续，收住入院。

在龙泉人民医院，因为创面患者数量较少，只有一位医生是从事半兼职的创面修复工作。在我到来之前，他在兼顾各种烧伤、皮肤软组织感染和创面修复以外，仍以泌尿外科工作为主，没有一支专职的烧创伤治疗团队。

而压疮手术，因为大部分压疮患者都是因为截瘫、脑血管意外、骨折保守治疗等各种严重基础疾病的高龄老人，由于缺乏充分优质的护理而发生。高龄和基础疾病多，意味着手术风险高，且由于上述致病因素不得解决，手术后愈合效果也差，复发率很高，大部分患者和家属的依从性并不高，很多都是属以保守换药为主。

02转运，还是就地解决？

转运？还是在当地给患者动手术？在距离大本营4个半小时车程的龙泉，我第一次因为身份、环境的转变而面临抉择。

好在大约2年前，由烧伤与创面修复科韩春茂教授的公益基金项目（“爱·护行动——重度残疾人创面康复护理”慈善救助项目）牵头，邵华伟副主任医师主要负责，开始推广压疮患者的专业化治疗，除了专业化的手术治疗外，还要与康复学科合作，挑起术后康复的全流程，确保患者在皮瓣手术后等得到优质的护理和康复，尽可能减少术后并发症，减少皮瓣撕脱和坏死等风险。

邵华伟副主任医师手术中

随着公益项目的顺利开展，病人的大量收治和手术开展，邵华伟医生积累了丰富的经验，也在科内学习中为我们同事展示了多种复杂褥疮的优秀手术案例报告。因此，收到这个患者后我便第一时间与邵华伟医生取得了联系。

起初，考虑到杭州能得到更完善的围术期管理及术后康复团队照护和专业的手术治疗等软硬条件，且由于邵华伟医生在杭州工作繁忙，难以抽身前来龙泉为患者会诊手术，我们的一致意见是建议患者转杭州浙大二院治疗。

然而患者转运杭州，四个半小时的卧床乘车，其中还有各种不确定因素，让这个方案实施困难重重。我找来了外二科的曾海丽护士长和创面治疗医师刘云书医师，在和患者和家属充分沟通后，下定决心，不转运，由我主刀，在龙泉就地给患者手术治疗！

03不打无准备之仗

由于每周还需要回杭州继续处理本治疗组内患者并跟台手术，而邵华伟副主任医师手里刚好有一个非常类似的压疮患者需要手术，他就邀请我作为一助上台，手把手传帮带。

带着问题学习，果然是最认真。我一边做着一助，一边默默把主刀的动作记在心里：解剖位置如何，手术切口设计，如何完整切除窦道，创面底部处理，如何解剖出上层筋膜皮瓣和下层臀大肌肌瓣，如何分离臀大臀小肌，如何放置引流管等等。

手术结束后，邵华伟副主任医师还针对我手上这个患者的情况，进行了进一步的指点，提醒我手术治疗要点和注意事项。

撸起袖子，加油干！

胡行副主任医师、刘云书医师在为患者手术中

12月1日，完善各项术前检查后，手术正式开始。我们按照术前既定方案，首先沿预先设计的切口逐层切取并完整剥除了褥疮窦道及周围瘢痕性慢性肉芽组织，直至坐骨结节表面（右侧窦道较小较浅没有到坐骨结节），并削除坐骨结节表面坏死肉芽。

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完整切除的窦道及瘢痕肉芽组织

在完成切除扩创，大量冲洗成清洁创面后我们更换手套铺巾，向外侧延伸切口，解剖出臀大肌肌束，向内移植缝合固定于坐骨结节处。这样做的好处是使用带血运的肌肉填塞病灶切除后的死腔来控制感染，同时给坐骨结节处增加一个厚实的减压垫。

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切取的臀大肌瓣

将臀大肌瓣缝合固定于坐骨结节处

在留置负压引流后再将皮瓣推进缝合，完全闭合创面。而右侧窦道较小，切除创面软组织较为丰富，将两侧皮瓣推进缝合便可关闭创面。

为保护切口免于崩裂，和引流创面可能的渗液，我们还在切口外放置了负压吸引装置。

04长路漫漫 共同努力

手术成功只是一半，术后的护理和体位更关键。我们又交代以曾海丽护士长领衔的护理团队为患者配置了气垫床，并叮嘱患者和家属以俯卧位为主，定时翻身侧卧时避免屈髋动作（避免切口张力过大崩裂）。

胡行副主任医师、刘云书医师术后查房，向家属交代护理要点

冬天过去，春天会来。

未来，待患者切口完全愈合后，我们还将联系专业的康复机构，借助科技的力量，使用穿戴式外骨骼支架帮助患者实现重新站立和行走。我们期待着这一刻。

延伸阅读：

压疮又称压力性溃疡、褥疮，多发生于因为各种疾病或外伤所致截瘫、瘫痪、长期卧床、消瘦、营养不良、水肿，以及接受手术特殊体位过长的患者。它是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。 

皮肤压疮在康复治疗、护理中是一个普通性的问题。据有关文献报道，每年约有6万人死于压疮合并征。

根据病程严重程度不同，国际上将压疮分为四期和不可分期：

Ⅰ期压疮：皮肤完好，出现指压不会变白的红印；

Ⅱ期压疮：皮肤真皮层损失、暴露，出现水疱；

Ⅲ期压疮：全层皮肤缺失，可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷；

Ⅳ期压疮：全层皮肤、组织缺失，可见肌腱、肌肉、腱膜，以及边缘内卷，伴随隧道、潜行；

不可分期：全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖，无法确认组织缺失程度，去除腐肉、焦痂才可判断损伤程度。

治疗方面，压疮应以预防为主，避免局部长期受压，受潮，保持干燥清洁，定期翻身。如果出现红肿、局部破溃，需要及时到医院就诊，接受治疗。     

文 | 烧伤与创面修复科 胡行

审核 | 陈国忠 韩春茂 方序

责编 | 来鑫萍