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【醉仁心胸】胸科微创手术后持续竖脊肌平面阻滞和视频辅助椎旁阻滞的术后恢复比较：一项前瞻性随机对照试验

2022

12/07

古麻今醉

A-

A+

在这项双中心的RCT中，与手术放置的PVB导管相比，超声引导下置入ESP导管为胸科微创手术提供了等效的镇痛和同等阿片类药物消耗，但在24小时和48小时时，在QoR-15量表上体现了更好的整体恢复质量。

编译：陈勇审校：陈原丽吕欣

同济大学附属肺科医院麻醉科

近年来胸外科不断践行着微创胸外科的理念，广泛开展各类胸外微创手术。与以往的术式相比，其减轻了手术创伤，减少了术后的并发症，并促进病人的快速康复。但有研究表明，胸科微创手术后慢性术后疼痛（CPSP）的发生率达到了25-44%，因此良好的术后镇痛需求仍十分迫切。目前胸科手术术后镇痛包括静脉自控镇痛（PCIA）、胸段硬膜外镇痛（TEA）、椎旁阻滞（PVB）和竖脊平面阻滞（ESP）等多种方式，采用合适的镇痛手段，能够大大减少手术创伤给患者带来的痛苦。本文将通过随机对照试验比较胸科微创手术术后予持续ESP或PVB的镇痛效果，来评价患者术后恢复质量，进而为胸科微创手术优化术后镇痛方案，让患者最大程度地获益。该项研究于2022年9月发表于British Journal of Anaesthesia杂志。

摘要

背景：PROcedure SPECific术后疼痛管理（PROSPECT）指南推荐将竖脊肌平面（ESP）阻滞或椎旁阻滞（PVB）用于视频辅助胸腔镜手术（VATS）后的镇痛。然而，目前少有研究将以患者为中心的结果来比较这些技术的有效性，也没有对慢性术后疼痛（CPSP）进行评估。此外，在该系列研究中，也没有相关的了临床试验比较超声引导下ESP和手术视野下进行PVB的情况。

方法：我们对80名接受VATS的成年患者进行了一项双中心、前瞻性、随机、双盲、对照试验，比较了麻醉医生使用超声引导ESP置管与外科医生使用视频辅助PVB置管的镇痛效果。置管后受试者予20毫升0.375%左布比卡因推注，随后连续输注0.15%左布比卡因达48小时（10-15 ml h-1）。主要指标是24小时的15项恢复质量量表评分（Quality of Recovery-15 score，QoR-15）。次要结果包括48小时的QoR-15、24小时和48小时的吸气峰流量（ml s-1）、疼痛言语反应评分与时间曲线下面积（AUC）、阿片类药物消耗量、综合并发症指数、住院时间和术后3个月的CPSP。

结果：ESP患者（n=37）24小时的QoR-15中位数（25-75%）高于PVB患者（n=37）：118（106-134）比110（89-121）（P=0.03）；在48小时为131（121-139）比120（111-133）（P=0.003）。两组在吸气峰流量、AUC、综合并发症指数、住院时间和阿片类药物消耗量方面无差异。术后第3个月，ESP和PVB组的CPSP发生率分别为12（34%）和11（31%）（P=0.7）。

结论：与视频辅助下外科医生放置椎旁导管相比，竖脊肌导管组在24小时和48小时总体QoR-15评分改善，但在胸科微创手术后疼痛或阿片类药物消耗方面两者无差异。

关键词：慢性术后疼痛；竖脊平面阻滞；微创胸外科；椎旁阻滞；恢复质量；区域麻醉；视频辅助胸科手术

胸腔微创手术是一种专业的外科技术，在过去的十年中得到了广泛的欢迎。它在患者肋骨之间开通一个或多个手术切口，以允许手术器械置入胸腔操作。可分为视频辅助胸腔镜手术（VATS）和机器人辅助胸腔手术（RATS）。与传统的开胸手术相比，胸外科微创手术具有许多优点，包括术后疼痛、手术创伤和术后并发症减少。然而，尽管外科手术取得了重大进展，胸外科微创手术仍然会引起中度至重度的术后急性疼痛，慢性术后疼痛（CPSP）的发生率更达到了25-44%。因此，优化胸科微创手术后的镇痛仍具有一定挑战性。

目前，胸段硬膜外镇痛（TEA）和椎旁阻滞（PVB）是开胸术区域镇痛技术的金标准，PVB被视为VATS的标准镇痛方式。胸段椎旁导管的放置可通过解剖标志或超声技术实现。而在VATS中，手术外科医生可以在胸腔镜引导下直接放置椎旁导管。与硬膜外镇痛相比，该技术的潜在优势在于可以减少阻滞失败。然而，超声技术引发了胸筋膜平面阻滞的创新，如竖脊平面（ESP）阻滞和前锯肌平面阻滞（SAPB）。与传统的区域镇痛技术（TEA和PVB）相比，这些筋膜平面阻滞通过使针尖逐步远离胸椎旁间隙（TPVS）、硬膜外间隙、脊髓和肺组织，可以改善患者镇痛并减少并发症

最近的一项RCT将ESP与SAPB进行了比较，发现ESP为接受胸科微创手术的患者提供了良好的康复和镇痛质量。然而，随后一篇述评指出，目前缺乏证据将ESP与目前的胸外科金标准PVB镇痛进行比较。最近的通信类文章也支持了这一点，同时也指出，当PVB导管用于微创胸外科手术时，它们通常是由手术外科医生在直视下放置的。PROcedure SPECific术后疼痛管理（PROSPECT）指南根据专家意见推荐ESP或PVB作为VATS区域镇痛的首选方案，但遗憾的是缺乏比较这些技术的研究，同时强调没有将慢性持续性术后疼痛作为结果纳入衡量标准。

为了解决胸科微创手术后急性区域镇痛循证医学有效性试验中的这些不足，我们开展了这项双中心、前瞻性、随机、双盲、对照试验，比较了麻醉医师实施的超声引导下的ESP置管镇痛和由外科医生实施的视频辅助PVB置管镇痛在早期恢复质量（QoR-15）、术后呼吸肺活量功能和术后3个月的慢性持续疼痛方面所存在差异。

方法

这项双中心试验于2021年3月31日由马特·米塞里科迪亚大学医院（MMUH）机构审查委员会（参考号1/378/2213）批准，于2021年8月13日由圣詹姆斯大学医院（SJH）研究伦理委员会（参考编号0061）批准。该试验于2021年1月28日在clinicaltrials.gov上预先注册（参考号NCT04729712）。

入选标准为ASA分级1至4级（男性和女性），18-85岁，在全身麻醉下接受单侧微创胸科手术。排除标准包括：缺乏书面同意、区域麻醉禁忌症、手术时已知痴呆症、存在慢性疼痛症状、阿片类药物滥用史，以及微创胸科手术意外转为开胸手术或术后进入ICU继续机械通气的病例。

共有80名符合条件的患者入选，并按1:1的比例随机分配到两个治疗组中的一个：麻醉医师组实施的超声引导下的竖脊肌平面阻滞置管组（ESP）或外科医生组实施的视频辅助椎旁阻滞置管组。随机化过程由未参与研究的独立人员进行，并使用在线计算机生成随机化分组。为了确保每部分受试者分布均匀，研究人员创建了10人一组。受试者研究编号和组分配（ESP或PVB）打印在不同的页面上，并隐藏在顺序编号的不透明密封信封中。在全身麻醉诱导后打开密封信封，显示患者分配到的组（ESP或PVB）。两种阻滞方法均在全身麻醉诱导后进行，所以患者对他们的实验分组并不知晓。此外，参与术后结果数据收集的研究人员亦不知晓患者分组。由此，本试验采用双盲设计。

操作标准

所有受试者予100%的氧气预充氧2-3分钟后，用芬太尼1-2μg·kg-1静脉注射诱导全身麻醉，然后用异丙酚静脉注射，滴定至失去意识后，予罗库溴铵0.5-1mg·kg-1，以便于使用Mal linckrodt双腔管进行气管/支气管插管。用七氟醚/氧气/空气的混合气体维持麻醉。超声引导下ESP及置入导管由具有ESP导管放置经验的主任麻醉医师操作或在其监督下完成。视频辅助PVB和导管置入由具有直视下放置椎旁导管专业知识的主刀外科医生进行。使用18G Tuohy硬膜外针（Perican®硬膜外针；80 mm；B.Braun Medical，Hessen，Germany）和20G尼龙硬膜外麻醉导管（Perifx®硬膜外开放端导管；40 in；B.Braon Medical）在完全无菌技术下进行操作。所有受试者在阻滞置管时予0.375%左布比卡因20ml推注，在手术结束时（如果手术时间>1小时）再接受0.25%左布比卡因10ml推注。手术后，受试者被转移至PACU，两组患者均使用医用泵（CADD®-Solis输注系统；Smiths medical Limited，Dublin，Ireland）以10-15ml·h-1的速度连续输注0.125%左布比卡因48小时。

围手术期至术后48小时采用标准化镇痛和抗呕吐方案（总结见附录A）。实施治疗的麻醉医师可自行决定阿片类药物的剂量、频率和类型。本研究禁止使用瑞芬太尼和氯胺酮。

区域麻醉阻滞

麻醉医师采用超声引导下ESP导管置入流程如下：全身麻醉诱导后，将受试者置于侧位，2%葡萄糖酸氯己定溶于70%异丙醇溶液中用于皮肤消毒（ChloraPrep™; Becton Dickinson，Franklin Lakes，新泽西州，美国）。线性超声探头（SonoSite HFL 50×；SonoSite Inc.，Bothell，WA，USA）放置在无菌套中，在中线上定位以识别T5棘突。从该位置开始，超声探头侧向移动2-3cm，观察T5横突的高回声线及其下方相关的声学阴影，以及上方覆盖的竖脊肌。然后将18G Tuohy硬膜外针沿颅-尾方向（平面内技术）进针，直到接触T5横突，并到达位于筋膜间深面的竖脊肌群。然后，注射0.9%生理盐水10ml以确认水分离该筋膜间隙部位。在确认针尖位置在位后，在超声引导下注射0.375%的左旋布比卡因20ml，并在实时可视下观察到横突和竖脊肌之间的局麻药扩散。然后，在超声引导下将20G硬膜外导管推进到硬膜外针尖外3cm处，放置在竖脊肌下方，并以此确认导管在位。

外科医生采用视频辅助引导下PVB导管置入流程如下：全身麻醉诱导后，受试者被转移到手术台上，并在侧卧位进行手术。外科医生使用ChloraPrep™消毒皮肤并铺巾。手术开始时，胸外科手术医生置入所有VATS端口后，放置PVB导管。这些端口包括位于第三或第四肋间隙的前部35-40mm实用端口，以及位于第七或第九肋间隙前部和后部的两个10-12mm工作端口，三个端口呈三角形。在T4和T5水平的中线外侧2-3cm处标记经皮穿刺点。18G Tuohy硬膜外针小心地穿过该点，直到到达横突上缘的椎旁间隙。接着通过针头注射0.9%的生理盐水10-20ml，以确认其在位，并扩张椎旁间隙。同时，20G硬膜外导管由该穿刺点推进到椎旁间隙。在胸腔镜下持续监测硬膜外针和导管的推进情况，以确保胸膜未被穿破并放置正确。导管进入椎旁间隙时，通过导管推注0.375%的左旋布比卡因20ml。胸膜外扩张表明穿刺位置满意。

主要指标

本研究的主要结果是使用QoR-15问卷量表评估的术后24小时的恢复质量。QoR-15是一个多维度的患者报告结果，已在围手术期相关研究中被认可，并经过了广泛的心理测量验证和系统审查。本问卷通过对患者报告的五个健康状况领域评估（疼痛、心理状态、情绪状态、独立性和舒适性），来评价患者的整体康复体验。问卷由15个涵盖这些领域的内容组成，由患者表示是否同意这些表述，评分标准取0-10。QoR-15的最低和最高总分分别为0和150，得分越高表示术后恢复质量越好。每一题的得分从0分为“从来没有”到10分为“一直有”，除第11-15题外的得分是颠倒的：10分为“从来没有”到0分为“一直有”。

次要指标

1、在床旁使用流量导向式激励肺活量计（TRIFLO II®；Teleflex Medical，Wayne，PA，USA；商品号8884717395，批号74F2101048）测量术后24小时和48小时的吸气峰流量（ml·s-1）。受试者被要求坐在一个直立的位置，使用激励肺活量计通过口腔尽力吸入最大体积的气体。术前（基线值）、术后24小时和48小时平均记录三次读数。

2、根据最新的国际疾病分类（ICD-11）定义，术后3个月的慢性持续性手术疼痛（CPSP）为：“慢性持续性术后疼痛定义为手术后发生的或强度增加的疼痛；在愈合过程后，至少持续3个月；位于手术区域，或投射到该区域的神经支配区域；排除可识别的疼痛原因；并可能表现出神经病变特征。” 为了确定是否发生了CPSP，研究团队的一名成员将通过电话联系受试者，并特别询问他们在手术后3个月是否在手术部位（VATS端口）、前胸或后胸、腋窝或同侧上肢出现持续疼痛和或不适。只有当受试者表明存在任何CPSP相关症状时，便予填写简要的McGill（SF-15）和疼痛问卷（BPI-SF）来评估其性质和强度。我们将所有符合上述定义的受试者纳入了CPSP，包括BPI“平均”疼痛强度评分≥1，SF-15评分≥1，或两者都有。SF-15表是原版McGill疼痛问卷的一个简要版本，由疼痛分级指数组成，该指数含感官和情感分量表，可用于评估有无神经病理病因的疼痛。总分越高，疼痛体验越强烈。BPI-SF已被验证用于评估慢性疼痛，并用于评估疼痛严重程度和任何疼痛来源对生活质量的影响。我们将此问卷应用于仅在手术部位、相关区域或两者都有疼痛的受试者。BPI干扰综合评分引入了疼痛干扰指标（每个干扰亚类得分之和的平均值：一般活动、情绪、行走能力、正常工作、与他人的关系、睡眠和生活享受）。0分表示无干扰，10分表示完全干扰。

3、其他次要结果包括48小时内的静息时和深吸气时疼痛的言语反应评分（VRS）与时间的曲线下面积（AUC）；首次静脉注射阿片类药物的时间；24小时和48小时的阿片类药物追加用量（吗啡毫克当量[MME]）；止吐药的追加用量、住院时间（LOS）、24小时和48小时的吸气峰流量、通过使用在线CCI®计算器计算综合并发症指数（CCI）评分，对术后并发症进行分级（https://www. assessurgery.com/about_cci-calculator/）。

样本量计算

主要结果是术后24小时的恢复质量（QoR-15）评分。术后QoR-15评分中的最小限度临床重要差异（MCID）为8，QoR-15评分（范围1-150）的标准差（SD）通常为10-16。我们认为两组间的QoR-15平均分数相差8认为差异具有临床意义。此外，我们选择了12为SD，以最好地反映我们的研究人群。基于这些假设，对于双侧假设检验，假设I型错误（α）=0.05，II型错误（β）=0.2，我们计算出每组36名参与者的样本量，这个样本量时检验QoR-15平均评分具有统计学差异的效能为80%。我们每组招募了40名参与者，来应对可能的随访丢失、退出或重要数据缺失情况。

统计分析

数据记录在Excel中™（微软，华盛顿州雷蒙德，美国），随后导入GraphPad Prism 9.3.1版（美国犹他州盐湖城GraphPadI公司）进行统计分析。所有数据均根据欧盟2019年关于一般数据保护条例的指令进行存储。根据Shapiro-Wilk检验和分位数-分位数（QQ）曲线图（视情况而定）对数据进行检查和正态分布检验。未配对t检验和Manne-Whitney U检验分别用于比较两个研究组之间的正态和非正态分布数据。Fisher精确检验用于比较分类数据。单变量简单逻辑分析以检查CPSP的潜在危险因素。24小时疼痛评分VRS≥4的受试者为中度或重度急性术后疼痛。根据QoR-15评分，恢复质量可分为优秀、良好、中等和较差。我们将24小时QoR-15评分<121的患者归类为术后24小时恢复质量中等偏差的患者。将P值为≤0.1的自变量纳入多变量逻辑回归模型。对该模型进行后退法逐步回归建模，以确定CPSP的独立预测危险因素。采用具有95%置信区间(CI)的受试者工作特征曲线（ROC）下的面积来评估多变量模型的预测能力。使用Hosmere-Lemeshow统计检验评估模型的校正，其中高P值表示良好的拟合。所有数据视情况而定表示为平均数（SD）、中位数（25-75%范围）、n（%）或比值比（OR；95%CI）（）

结果

图1为按临床试验报告规范（CONSORT）要求绘制的流程图。2021年5月12日至2022年2月10日，在SJH（n=50）和MMUH（n=30）之间登记了80名符合条件的患者。ESP导管组中的三名患者被排除在最终分析之外（无法定位导管，n=1；改为开胸手术，n=1，以及随访失败，n=1）。在PVB导管组同样有三名患者排除在外（无法定位导管，n=1；改为开胸手术，n=2）。因此，我们分别对ESP组和PVB组各37名受试者进行了分析。没有事先指定排除我们未能完成置管的受试者。该分析有效，是符合制定的方案。

基线数据

除术中追加的阿片类药物（MME）外，两组的基线受试者、手术、PACU和区域麻醉特征具有可比性（表1）。ESP组术中吗啡总量为17.8（12），低于PVB组的25.8（20）（P=0.04）。PVB组报道了阻滞并发症四例（胸膜穿刺，n=4），ESP组报告了阻滞并发症一例（回抽见血，n=1）（P=0.36）。

主要结果数据

表2显示了手术后24小时的主要结果QoR-15。ESP组的总QoR-15评分中值（25-75%）较高，为118（106-134），而PVB组则为110（89-121）（P=0.03）。在QoR-15的15个指标中，ESP组的特定患者报告的心理和情绪状态评分显著高于PVB组（表2）。

次要结果数据

与主要结果相似，ESP组术后48小时的QoR-15评分高于PVB组：131（121-139）比120（111-133）（P=0.03，表2）。ESP组受试者术后24小时和48小时所需的抗呕吐药物的追加数量（%）较低：1（3%）比8（22%）（P=0.03）。

VRS疼痛评分与时间曲线下面积（AUC）在休息（图2a）和深吸气时(图2b)，各组间差异无统计学意义。两组之间的阿片类药物总追加量（MME）中位数、首次静脉注射阿片类药的时间、48小时平均吸气峰流量、LOS和总CCI评分相似。所有次要结果总结于表3。ESP组截至第30天的并发症总数为16例（44%），PVB组为20例（55%）。ESP组术后并发症的分类包括：气胸/持续性漏气（n=7）、心律失常（n=3）、肺炎（n=2）、感染性胸腔积液（n=1）、急性肾损伤（n=1）、伤口感染（n=1个）、血栓栓塞（n=0）和心肌梗死（n=0个）。PVB组的情况相似：气胸/持续性漏气（n=4）、心律失常（n=4）、肺炎（n=4）、感染性胸腔积液（n=2）、急性肾损伤（n=3）、伤口感染（n=1）、血栓栓塞（n=1）、心肌梗死（n=1）。注：仅纳入术后第30天内新诊断为术后肺炎或感染性胸腔积液的受试者。

慢性持续性术后疼痛

在本试验的74名受试者中，70人在术后3个月接受了CPSP评估。4名患者由于以下原因的予排除：死亡（n=1）、未回复（n=2）和无法评估慢性疼痛（n=1，姑息治疗：脑转移）。在电话采访时（术后3个月），CPSP的发生率为33%（n=23/70），女性更常见（65%）。

报告中CPSP受试者的BPI“平均”疼痛严重程度评分的均数（标准差）为3.4（2.1），BPI疼痛干扰综合评分的均数（标准差）为2.0（1.7），SF-15评分的均数（标准差）为9（7.4）。ESP和PVB之间的CPSP发生率无差异：分别为34%（12/35）和31%（11/35）（P>0.8）。对于患有CPSP的受试者，ESP和PVB之间的各项评分的均数（标准差）分别为：BPI“平均”疼痛严重程度评分为3.9(2.3）比2.8（1.8）（P=0.2）；BPI干扰复合指数为2.3（1.7）比1.7（1.6）（P=0.4）；SF-15评分为11.2（8.2）比6.7（5.8）（P=0.15）。无论何种阻滞方法，与术后24小时QoR-15>121（n=24）的受试者相比，QoR-15<121（n=46）受试者术后3个月的CPSP发生率均升高，人数（发生率）分别为21（46%）比2（8%）（P=0.001）。此外，与24小时的休息时VRS4组相比，VRS≥4的受试者中患CPSP的人数更多：分别为15人（48%）和8人（21%）（P=0.02）。

在多变量logistic回归模型中（表4），输入单变量logistic分析中P≤0.1的所有围术期参数，得出发生CPSP的独立危险因素为：女性（OR=5.7；95%CI，1.7-21.5；P=0.009）、24小时严重急性术后疼痛（OR=3.6；95%CI，1.1-14；P=0.045）和24小时QoR-15评分<121（OR=5.7；95%CI，1.7-21.5；P=0.048）。未发现区域阻滞类型是CPSP的保护因素（P=0.7）。手术后3个月的CPSP预测模型的ROC下面积（补充附录B）为0.83（95%CI，0.7-0.9；P=0.0001），该模型经Hosmere-Lemeshow统计检验获得良好的校正效果（P>0.25）。

讨论

本研究首次在胸科微创手术中将麻醉医师于超声引导下ESP阻滞与外科医生在视频辅助下使用PVB进行了RCT的比较，使用QoR-15评分作为以患者为中心的主要结果。我们进行这项研究是为了回应最近的一篇社论，该社论要求在RCT中将ESP与VATS的现行金标准PVB进行比较。我们发现，接受ESP导管的患者在24小时和48小时的QoR-15评分方面的总体恢复质量更高。然而，这并不是由于ESP和PVB之间在疼痛评分和阿片类药物消耗方面的镇痛效果更好。此外，尽管我们发现两组之间的CPSP发病率没有差异，但（QoR-15评分<121）的受试者术后早期恢复较差，其无论接受哪种区域阻滞，在术后3个月发生CPSP的概率都高于术后早期康复质量较好（QoR-15>121）的患者。

尽管有两个相关的的RCT研究比较了VATS中的ESP和PVB，但与我们的研究有几个重要的差异。首先，这些研究比较了超声引导ESP和超声引导PVB。而我们则是将超声引导ESP与手术放置的PVB进行了比较。与解剖标记下PVB相比，超声引导技术具有更高的成功率和更安全，但需要一定专业技术。尽管超声能正确检测椎旁间隙，但导管位置可能未知或错位。而外科医生在直视下放置PVB导管可减少阻滞失败和导管错位。出于这些原因考虑，手术时放置PVB是我们和其他国际医疗中心的首选方案。然而，胸科微创手术中ESP置管与通过手术放置PVB之间没有RCT研究的先例。

相关RCT将ESP与PVB的疼痛评分和阿片类药物消耗作为主要评判指标。虽然减少疼痛和阿片类药物消耗是阻滞成功的重要标志，但这对于衡量患者整体康复质量十分有限。QoR-15是一种经过国际验证、被广泛接受的以患者为中心的方法，用于评估各种手术后的总体“恢复质量”。另一项比较ESP阻滞和超声引导下的PVB的研究将QoR-15评分作为次要结果，并发现VATS后的疼痛评分和恢复质量是等效。

我们的研究中包含的以下几个次要结果在ESP经导管持续输注组与PVB组相当：术后吸气峰流量、24小时和48小时内的疼痛VRS评分比时间的AUC、48小时内的总吗啡毫克当量消耗、30天内术后并发症以及住院时间。这些发现进一步支持ESP置管术在微创胸科手术中的应用价值。

同时，我们发现区域麻醉在心理和情绪状态方面会影响患者报告的健康状况，24小时与VATS的PVB相比，ESP组患者获益明显。24小时QoR-15问卷的详细参数细分显示，ESP组患者不那么“焦虑”，不那么“悲伤”，“睡眠”更好，感觉更“放松”，“总体健康”更好，这提示患者手术后24小时的整体康复质量有所提高。交感神经系统的过度激活会抑制睡眠和休息，加剧焦虑水平。我们的研究结果支持了目前ESP涉及的作用机制之一，即注射的局麻药间接扩散到椎旁间隙，随后阻断背侧和腹侧分支和交感神经纤维来发挥其镇痛作用。一份病例报告报道了ESP阻滞后出现Harlequin综合征，而只有在T2至T4之间存在相关交感神经阻滞时才能解释。三维CT重建的尸体研究表明，T5水平的ESP阻滞在头尾方向上扩散，涉及T1至T11（多达10个皮层）。相比之下，PVB通常只能扩散四到五个皮层。因此，ESP可能会阻滞更多的椎旁间隙，从而阻滞胸部皮支。

对于观察到的QoR-15评分中心理和情绪状态方面的改善以及24小时后整体恢复质量的提高，另一种解释是，尽管有一个完善的随机系统，我们观察到研究组之间存在的性别不对等。ESP组的男性比例（2.1:1.0）高于PVB组（1.3:1.0）。我们认为，女性是发生CPSP的重要危险因素，并且已知潜在的术前焦虑在女性中更为常见。术前焦虑程度较高的患者在术后也可能继续焦虑。然而，我们没有正式评估术前焦虑特征/水平。因此，与ESP组的受试者相比，PVB组更多的受试者潜在术前焦虑水平更高。这是一个未知的混杂变量，可能导致假阳性结果，这也可以解释我们观察到结果中患者的心理和情绪状态低落，从而导致PVB组在24小时时的QoR-15评分较低。但这很难解释为什么ESP阻滞可能会使术后有剧烈疼痛或焦虑倾向的患者受益。值得注意的是，在手术后48小时，各组之间QoR-15的心理和情绪指标相似。相反，ESP组在48小时观察到更好的QoR-15总评分是因为其48小时疼痛VRS评分更有利（改善了休息时和深吸气时中位数的差异分别为1和2）。因此，进一步研究区域阻滞麻醉的作用及其对高危患者术后焦虑、恢复质量和疼痛评分的影响似乎是有必要的。

关于急性术后疼痛的区域阻滞麻醉对慢性持续性术后疼痛（CPSP）的影响，目前临床试验数据尚不足。我们的研究是第一次将ESP和PVB阻滞以CPSP作为衡量结果进行比较的RCT。我们发现VATS术后3个月CPSP的总发生率为33%，与国际报告一致（VATS为25-44%）。区域阻滞的类型不影响CPSP的发生率，这与一项乳腺癌RCT的结果一致—随机接受椎旁麻醉镇痛的受试者和接受阿片类镇痛的受试者在6个月和12个月时的CPSP发生率相似。然而，我们发现，无论是何种区域阻滞麻醉，术后24小时恢复质量中等或较差（QoR<121）的受试者在微创胸科手术后3个月发生CPSP的概率较高。这一发现扩充了VATS后发生CPSP的已知风险因素清单。因此，未来研究大手术后CPSP的试验应将术后早期QoR-15评分不佳视为CPSP的风险因素。

本研究存在一定局限性，即ESP组术中吗啡用量略低。这可以解释为：所有ESP阻滞都是在手术切口前进行的，尽管PVB阻滞也在手术开始时进行，但这仅在放置第一个VATS端口后进行。对这种刺激的应激反应可能会促使阿片类药物推注，以减弱这种反应。然而，如果不首先将胸腔镜器械放入胸腔，则不可能在直视下外科定位PVB。此外缺乏对术前焦虑特征的评估以及我们研究组之间观察到的性别差异影响可能是导致假阳性结果的共同因素。有效的胸段PVB可能需要保证胸膜的完整性，因此，VATS胸膜切除术患者PVB置管的镇痛效果值得商榷。在我们的研究中，我们没有排除这一亚组患者。尽管如此，研究表明只要覆盖椎体和肋骨角的壁层胸膜保持完整，就可以达到令人满意的阻滞效果。此外，ESP阻滞有可能通过“椎旁间隙”产生镇痛效果。而在我们的研究中，接受胸膜切除术的受试者数量很少（PVB，n=1；ESP，n=2）。因此，我们认为这些差异并不显著，没有调整QoR-15数据中15个参数的多重分析。由于样本量相对较小，我们对CPSP结果应谨慎解释，研究目的主要是为了检测QoR-15评分的临床意义差异。此外，尽管排除了所有术前已知慢性疼痛的患者，我们仍没有记录术前急性疼痛或CPSP的其他心理标志（如术前焦虑、抑郁和社会经济状况）。因此，这些参数未纳入到我们的单变量或多变量分析中。

结论

评述

胸段硬膜外镇痛（TEA）和椎旁阻滞（PVB）是胸科手术区域镇痛技术的金标准[1, 2]。在视频辅助胸腔镜手术（VATS）中，外科医生可以在胸腔镜引导下直接放置椎旁导管用于术后镇痛。超声技术的发展将胸壁筋膜平面阻滞技术引入到胸外科术后镇痛，诸如竖脊平面阻滞（ESP）等。目前尚缺乏将ESP与PVB在VATS术后镇痛进行比较的系统研究。本研究首次在VATS中将麻醉医师超声引导下的ESP置管持续镇痛，与外科医生在视频辅助下PVB置管持续镇痛进行了随机对照试验(RCT)的比较。研究显示，作为主要结果，ESP组患者的24小时和48小时的恢复质量评分-15（QoR-15）中位数高于PVB组，表明ESP患者总体恢复质量更高，但这并不能说明前者有更好的镇痛效果。次要结果中两组3个月后的慢性持续性术后疼痛（CPSP）发病率没有差异，但两组间QoR-15评分较差的患者CPSP发生率较高。其他的次要结果中，包括术后吸气峰流量、24小时和48小时内的疼痛VRS评分AUC、48小时内的总吗啡毫克当量消耗、术后30天内并发症以及住院时间等方面，两组相当。这说明ESP区域阻滞技术在胸科微创手术术后镇痛中具有一定的应用价值

本研究为VATS术后镇痛提供了新的思路，ESP技术能够提供与PVB相当的镇痛效果，且患者术后的恢复质量更高。同时发现术后较低的QoR-15是CPSP发生的危险因素之一。但整体研究有部分局限性，如在文中提及的随机化分组后存在的组间性别比例差异可能对主要结果QoR-15评分有一定的影响，需要进一步完善设计来排除可能的误差。

陈勇编译

原丽吕欣审校

原始文献

Aneurin Moorthy, Aisling Ní Eochagáin, Eamon Dempsey, Vincent Wall, Hannah Marsh, Thomas Murphy, Gerard J Fitzmaurice, Rory A Naughton, Donal J Buggy. Postoperative recovery with continuous erector spinae plane block or video-assisted paravertebral block after minimally invasive thoracic surgery: a prospective, randomised controlled trial. Br J Anaesth. 2022 Sep 12;S0007-0912(22)00447-0. doi: 10.1016/j.bja.2022.07.051.

参考文献

[1] G.P. Joshi, F. Bonnet, R. Shah, R.C. Wilkinson, F. Camu, B. Fischer, E.A. Neugebauer, N. Rawal, S.A. Schug, C. Simanski, H. Kehlet, A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia, Anesth Analg 107(3) (2008) 1026-40.

[2] J.H. Yeung, S. Gates, B.V. Naidu, M.J. Wilson, F. Gao Smith, Paravertebral block versus thoracic epidural for patients undergoing thoracotomy, Cochrane Database Syst Rev 2(2) (2016) CD009121.

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