共识丨CCTA、CT-FFR和CT-MPI在冠脉血运重建中的指导价值

冠状动脉CT血管造影（CCTA）在检测冠状动脉疾病（CAD）方面表现出很高的诊断准确性，并且在低至中等CAD验前概率患者的管理中起关键作用。然而，对于弥漫性和复杂性CAD以及计划经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科血运重建手术时，这种无创方法无法提供足够的临床信息。

随着技术的进步与发展，负荷CT心肌灌注成像（CT-MPI）和基于CCTA的血流储备分数（CT-FFR）作为评估冠脉狭窄功能相关性的新工具应用于临床实践，并有可能克服CCTA仅进行解剖学评估这一缺陷。

近日，EuroIntervention杂志发表了基于心脏CT制定冠状动脉血运重建的专家共识，回顾和讨论了CCTA、CT-FFR和CT-MPI在心肌血运重建干预的术前和术中的指导作用，要点如下。

CCTA 已成为治疗胸痛和疑似冠状动脉疾病患者的一线无创评估工具，与负荷超声心动图、心脏磁共振和核成像的推荐水平相同。CCTA成像应用于冠状动脉血运重建前的术前规划，可获得准确的斑块和钙化特征。  

CT-FFR在指导冠状动脉血运重建中的作用

CT-FFR是一种成熟的无创检测工具，用于评估冠状动脉狭窄的血流动力学影响，准确度高，与有创FFR一致。CT-FFR结果解读分析如下：

①压力测量应在狭窄远端约2 cm处进行。狭窄远端CT-FFR值<0.8被认为是血流动力学显著狭窄。然而，与有创FFR一样，证据表明CT-FFR值应该被视为一个连续变量，值越低，风险越高。

②病变部位的CT-FFR梯度应包含在临床报告中，并应纳入血运重建决策。

③解剖学位置：虽然正在开发进一步的方法来测量有风险的心肌，但目前CT-FFR的临床报告应评估生理异常的位置，冠状动脉优势和生理异常远端的冠状动脉分支。

CT心肌灌注成像对未经治疗CAD患者的贡献

与单独使用CCTA相比，增加CT-MPI可提高CAD功能评估的诊断准确性。CT-MPI的诊断准确性与CT-FFR相似。CT的两种功能应用似乎具有互补的诊断价值，但CT-MPI可能是广泛钙化、慢性闭塞和既往血运重建患者的首选。

在临床实践中，CCTA阳性后可以进行CT-MPI来评估冠状动脉病变的功能严重程度。负荷 CT-MPI是一种很有前途的无创工具，通过CT-MPI进行功能评估可能会改善基于CCTA制定的决策。

CT-MPI对血运重建患者的贡献

通常不推荐冠状动脉支架患者使用CCTA，因为金属支架引起的伪影可能会降低诊断准确性，特别是在直径为<3.0 mm的支架和接受复杂血运重建手术（例如分叉病变）的患者中。负荷CT-MPI将解剖学和功能评估结合在单一技术中，是一种很有前途的成像方式。

单独使用CCTA对于某些冠状动脉支架（小直径、重叠和分叉）的评估仍然不准确。 在既往有支架植入的患者中，CCTA联合CT-MPI可能会提供额外的有效信息。

慢性完全闭塞（CTO）病变

CCTA是无创诊断和评估CTO的成像方式。CCTA结果可用于准确预测手术成功与否。因此，CCTA可能有助于选择那些不太可能从冠脉造影和介入治疗中获益的患者，以及通过最佳药物治疗或手术干预进行更充分管理的患者。当需要进行PCI时，CCTA还有助于在PCI术前制定手术策略并选择合适的设备，在某些情况下，还可以选择和指导介入技术（即正向或逆向入路）。

CCTA有助于识别复杂的CTO解剖学特征。来自CT-RECTOR多中心注册研究和韩国多中心CTO CT注册研究（KCCT）的评分可以预测CTO PCI手术的成功情况。

如何将CCTA和CT-FFR整合到无创功能性评分中：CCTA在复杂CAD决策中的应用

除了主要用于排除CAD外，CCTA还用于诊断和评估疾病的扩展和严重程度（下图）。

CCTA在不同程度冠状动脉疾病中的作用

Syntax评分已被引入有创冠脉造影，用于评估冠状动脉疾病的复杂程度和疾病负担，以指导血运重建方式（PCI或CABG）的选择，尤其是在复杂CAD中，例如3支血管病变或左主干病变。

凭借其三维性质和生理评估（如CT-FFR），CCTA可与Syntax 评分和Syntax II评分相结合，为心脏团队提供复杂疾病患者血运重建（PCI或CABG）的建议。

CCTA指导PCI

在PCI术前，通过CCTA成像可弥补传统冠脉造影的一些缺陷，包括血管透视短缩和难以选择最佳投影。在这方面，CCTA在两个病变亚群中最为重要，即分叉和开口病变。

通过CCTA进行斑块特征鉴定可能有助于对围手术期并发症的风险进行分层。

总结

随着15年前CCTA在临床实践中的引入，CAD的无创评估已成为传统功能成像模式的重要解剖学替代方案。技术进步能够逐步提高图像质量，减少辐射剂量并限制伪影。CCTA的一个主要优点是能够提供斑块特征的额外信息，即使没有缺血诱发的病变，其也具有重要的预后和治疗结果。因此，CCTA现在应被视为评估大多数患者是否存在CAD的首选初始检查。

CT-FFR和CT-MPI的发展在一定程度上克服了单纯解剖成像而不了解冠状动脉病变功能学意义的主要缺点。多项研究已经证明了CT-FFR的额外诊断价值。最近基于CT-FFR的软件工具也在尝试预测支架植入对实际 FFR 的影响，目的是在不需要有创检查的情况下优化 PCI 结果。虽然目前尚未准备好临床使用，但这些发展非常有希望，并可能在不久的将来促进CT指导PCI。到目前为止，CCTA被认为主要对没有确诊CAD的患者有效，但也越来越多地应用到复杂CAD的患者，例如，对于解剖结构复杂的CTO PCI患者，术前CT现在被普遍接受。

最近的研究也表明，在多支血管病变患者中，基于CCTA联合CT-FFR并通过心脏团队共同决策是可行的，这也预示血管造影可能会逐渐失去其在血运重建决策中的主导地位。尽管仍有许多障碍需要克服，但现有证据表明，CCTA可能不再仅仅作为一种诊断工具出现在介入心脏病学领域。

来源：

Pre-procedural planning of coronary revascularization by cardiac computed tomography: An expert consensus document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. EuroIntervention. 2022;18:e872-e887.编辑/排版：医心编辑部