每日毅讯| EHJ：急性心肌梗死STEMI患者过了12小时治疗时间窗的治疗选择

众所周知，不论是急性心肌梗死还是急性脑卒中，这类患者的救治都需要争分夺秒。及时的救治意味着存活率的提高和致残率的降低。然而，现实生活中，由于患者延误或者转运不及时等情况，可能患者达到急诊室已超过了12小时的心梗治疗时间窗。此时，我们是立即启动急诊PCI手术治疗还是在预估过时间窗的基础上采用立即溶栓+择期或挽救的PCI手术，目前没有非常明确的临床证据。近期，Eur Heart J杂志发表了一项来自澳大利亚的回顾性分析，探讨了这一话题。

研究者入组了2003年10月至2014年3月期间在悉尼利物浦医院首次住院期间接受PCI治疗的所有症状发作12小时内的STEMI急性心梗患者患者。溶栓+PCI治疗PI-PCI被推荐给预期无法及时接受PCI的STEMI患者，该组患者成功再灌注后进行择期PCI或再灌注失败后进行了挽救PCI。在2091名STEMI患者（80%男性）中，1077名（52%）接受了直接PCI手术（68%及时PCI，32%延迟PCI），1014名（48%）患者接受了溶栓+PCI治疗（33%溶栓失败后的挽救PCI，67%溶栓成功后的择期PCI）。急诊PCI术后3年死亡率为11.1%（及时PCI为6.7%，延迟PCI为20.2%），溶栓+PCI治疗PI-PCI后死亡率为6.2%（挽救PCI为9.4%，择期PCI为4.8%）；P<0.01。倾向性匹配后，直接PCI与择期PCI相比的调整死亡率风险比 (HR) 为0.9（95% CI 0.4-2.0），与挽救PCI相比为0.5（95% CI 0.2-0.9）。与择期PCI相比，延迟pPCI的调整后死亡率HR为2.2（95% CI 1.2-3.1），与挽救PCI相比为1.5（95% CI 0.7-2.0）。

毅讯点评

本研究作为单中心回顾性分析，发现最佳的治疗无疑是12小时治疗窗内的PCI治疗，但是一旦预期患者会超过时间窗，采用溶栓治疗后如果再灌注成功，择期PCI的远期预后要优于延迟的PCI手术治疗，而即便溶栓失败后（大约1/3）的挽救PCI治疗也不劣于延迟的PCI手术。但是，本研究作为单中心回顾性研究没有随机化，虽然采用了倾向性评分，但是仍然存在明显的偏移，比如在6个小时后的患者更多的采用PCI而不是溶栓治疗等。总体而言，随着救护车设施的智能化，所谓的边治疗边转运（drip and ship）的策略会更加优化心梗的治疗效率。在转运时间预期45分钟以上时，在救护车上是建议开始治疗措施的。

参考文献：

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36459120/

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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