经皮肾镜取石术（PCNL）广泛共识

Zeng G, Zhong W, Pearle M, Choong S, Chew B, Skolarikos A, Liatsikos E, Pal SK, Lahme S, Durutovic O, Farahat Y, Khadgi S, Desai M, Chi T, Smith D, Hoznek A, Papatsoris A, Desai J, Mazzon G, Somani B, Eisner B, Scoffone CM, Nguyen D, Ferretti S, Giusti G, Saltirov I, Maroccolo MV, Gökce MI, Straub M, Bernardo N, Lantin PL, Saulat S, Gamal W, Denstedt J, Ye Z, Sarica K. European Association of Urology Section of Urolithiasis and International Alliance of Urolithiasis Joint Consensus on Percutaneous Nephrolithotomy. Eur Urol Focus. 2022 Mar;8(2):588-597. doi: 10.1016/j.euf.2021.03.008. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33741299.

尿石症是良性泌尿系统疾病中最常见的疾病之一。根据最近的流行病学调查，全球尿石症的患病率从1%到20%不等。尽管 经皮肾镜取石术（PCNL）已经进行了数十年，并且经历了许多改进，但由于学习曲线长和严重并发症的潜在风险，人们仍然担心其更广泛的应用。

PCNL的适应症和禁忌症

肾结石的适应症如下：  

1肾结石 ≥2 cm

2下盏结石 ≥1.5 厘米

3肾盏憩室结石

4任何大小的结石不适合或冲击波碎石术 （SWL） 或肾内逆行手术 （RIRS） 后失败

输尿管结石的适应证如下：

1输尿管上部结石≥1.5 cm

2任何大小的结石，如果无法逆行或不可用（输尿管狭窄，尿路改道，输尿管再植入等）。

以下是相对禁忌症：  

1怀孕

2不适合全身麻醉的患者（严重心脏病、肺功能不全等）

3肾脏结石，肿瘤在拟议的PCNL束附近

4严重的脊柱畸形使患者无法定位和获得所需的肾盏

5由于其他器官（肾后结肠、胸膜、肺等）的插入而无法进入收集系统

6接受抗凝治疗且不能暂时停药的患者

绝对禁忌症如下：  

凝血病未矫正的患者

未经治疗的急性尿路感染

3.2.患者评估和准备

3.2.1.操作前例行检查

标准评估包括以下内容[7]，[8]：  

1详细的病史

2体检

3实验室检查：全血细胞计数、血型、凝血功能、肾功能、血清电解质、尿液分析、中段尿培养和抗菌图

4影像学检查：建议使用肾脏、输尿管和膀胱 X 线平片 （KUB） 和非造影剂增强计算机断层扫描 （NCCT;最好是低剂量计算机断层扫描 [CT]）来评估结石位置和特征，这对于规划最佳通路和确定理想尿道数量至关重要。静脉尿路造影或造影剂CT的造影剂研究仅在建议进一步解剖细节的特定病例中才需要。如有必要，可以考虑进行腹部CT扫描和三维重建。可能需要进行功能成像（发射 CT）以评估肾功能分裂。

3.2.2.术前检查

3.2.2.1.尿路感染的评估

对于术前中段尿培养（MSU）阳性的患者，应根据抗生素图谱结果给予抗生素治疗3-7天 。

对于MSU阴性但尿液分析白细胞和/或亚硝酸盐阳性的患者，不需要经验性抗生素治疗 ] ; 然而，对于这些患者以及MSU阴性和尿液分析阴性的患者，应在PCNL治疗前30分钟根据当地流行的抗生素图谱进行 预防性抗生素治疗 。

对于梗阻引起的难治性（顽固性）尿路感染患者，可以考虑分期手术，首先放置经皮 肾造瘘 管或 输尿管支架 ，然后在用适当的抗生素治疗后进行确定性结石管理（PCNL） 。

3.2.2.2.抗凝剂和抗血小板药物

在接受抗凝剂/抗血小板治疗的患者中，根据潜在病理（心房颤动，人工心脏瓣膜，3个月内动静脉栓塞等）确定停止治疗时血栓 栓 塞的风险。 [23] . 建议转诊至血液科医生/心脏病专家。

抗凝剂（华法林， 达比加群 ， 利伐沙班 或阿哌沙班）应在PCNL前5天停用，并根据心脏病专家或血液科医生的建议进行桥接治疗 。

抗血小板药物 ，包括阿司匹林， 氯吡格雷 和 噻吩并吡啶 药物（P2Y12受体抑制剂），应在PCNL前5-7天停药。对于血栓栓塞风险高的患者，应在PCNL后24-72小时内恢复噻吩并吡啶类药物负荷 剂量 。对于接受噻吩并吡啶药物的患者，建议使用糖蛋白IIb/IIIa抑制剂进行桥接治疗 。

如果在PCNL之前不能停止抗凝/抗血小板治疗，应考虑对梗阻的肾脏进行其他侵入性较小的治疗操作（插入输尿管支架） 。

3.2.2.3.梗阻性肾病的评估

对于继发于急性梗阻的严重肾功能不全的患者，当患者病情不足以耐受PCNL操作时，应考虑初步肾造瘘管/输尿管支架置入 ]。

在 慢性肾功能衰竭 患者中，如果发现严重的 代谢性酸中毒 和/或 高钾血症 ，建议进行 血液透析 以优化患者。

3.3.PCNL程序

3.3.1.麻醉和患者定位

PCNL手术可以在全身麻醉，脊髓麻醉，硬膜外麻醉，椎旁阻滞或局部浸润麻醉下进行。麻醉的选择可以通过评估患者的合并症（心肺功能、凝血功能、脊柱疾病等）和泌尿科医生的偏好以及当地医院的情况来决定。  

患者体位还取决于患者的合并症和泌尿科医生的偏好。可用的选项是俯卧位、仰卧位、侧位或修改位置。俯卧位PCNL是目前最传统和广泛使用的体位，而仰卧位被认为同样可以接受。修改后的体位也可用于内窥镜肾内联合手术或其他替代手术。  

3.3.2.逆行输尿管导尿术

PCNL手术可以通过开放式输尿管导管或球囊导管辅助，以允许在肾脏通路期间逆行注射生理盐水或造影剂，并防止结石碎片向下迁移到输尿管。此外，通过注射亚甲蓝或逆行插入导丝，它可以帮助更好地识别肾盂连接处或建立贯穿通道。  

在逆行输尿管导尿失败的病例中，需要超声引导下穿刺，经皮顺行 X 线检查可进一步阐明肾脏集合系统的解剖结构。  

3.3.3.成像类型

透视和超声引导单独或组合用于在PCNL期间获得所需的花萼[42]。超声引导通常可以实时清楚地了解肾脏位置、腈积结构和邻近器官的位置，从而促进安全有效的穿刺[42]。然而，导丝的定位、道扩张和残留结石碎片的识别比超声更容易通过荧光透视监测[]。  

当使用荧光透视时，使用三角测量技术，靶心技术或这些系统的混合技术[49]可以实现精确的穿刺。然而，透视会增加患者和医务人员的辐射暴露。遵守ALARA（尽可能低合理实现）规则可以减少辐射暴露，包括使用脉冲荧光透视，低剂量发射和Endovision。超声和脉冲荧光透视的组合通过减少辐射暴露而不影响手术的安全性和有效性，提供了两种成像方式的优势。  

3.3.4.穿刺部位的选择

术前应根据结石特征、集合系统解剖结构和邻近器官的位置规划最佳穿刺[51]，[52]。一般原则是创造对最大石头负担的有效访问。传统上，进行状穿刺的目的是根据肾内血管形成的解剖结构将出血风险降至最低。最近的研究还报告说，非状穿刺也可能是专家手中的可行替代方案。  

3.3.5.小册子尺寸的选择

束大小的选择取决于结石特征、外科医生的偏好和可用的器械。与迷你PCNL相比，标准PCNL可以更快地去除结石，但出血风险更高。小束被认为可以减少尿道相关出血，但取石更耗时。使用18Fr抽吸鞘，mini-PCNL和增强型超迷你PCNL对管理鹿角结石同样有效，而超迷你PCNL，超迷你PCNL和Microperc推荐用于小结石负担。当进行多束PCNL时，大束和小束的组合可以改善结石清除率，同时将出血性并发症的风险降至最低。  

3.3.6.经皮尿路扩张

尿道扩张的一般原则是“浅而不深”，因为过深扩张可能会增加集合系统穿孔和出血的风险。最常进行透视引导下道扩张。序贯筋膜扩张器、球囊扩张器和其他扩张器各有利弊，但都被认为是可以接受的，并取决于外科医生的偏好[65]。  

3.3.7.结石破碎和提取技术

破碎结石的最佳能量来源取决于结石的特性和结石道大小。基于超声波的碎石机可以同时破碎和吸出结石碎片，从而减少取石时间并保持低肾盂压[66]。然而，使用非常坚硬的结石（如草酸钙一水合物或尿酸结石）可能会降低有效性。弹道碎石机可用于较硬的石头。使用Ho：YAG激光进行碎石术适用于所有成分的石头，但大石头负荷需要高能量。随着铥光纤激光器的出现，这种情况可能会在不久的将来改变[70]。  

在PCNL期间，肾镜的过度/不适当的扭矩会撕裂肾实质并导致出血并发症。应使用软式肾镜检查来寻找困难的肾萼中的残留碎片/结石，以代替硬质肾镜的扭矩。如有必要，可以考虑多束PCNL以尽量减少肾脏操作。  

失血和感染并发症随着手术时间的增加而增加。设定PCNL的时间限制是常见的做法，从1到4小时不等，但应考虑患者在术中的情况。同时进行双侧PCNL可用于治疗中度双侧结石负荷，特别是在单侧PCNL达到熟练程度后。  

3.3.8.分期 PCNL 和二期 PCNL

有时，操作可能需要两个阶段才能完成。如果在肾穿刺时获得脓性液体，应立即停止手术。在这种情况下，应插入肾造瘘管，以便通过引流和抗生素清除感染。如果肾盏系统完全被结石占据，没有足够的空间放置肾造瘘管，则可以进行有限的结石碎裂，足以允许放置肾造瘘管。仔细注意维持低肾盂压至关重要。  

PCNL 后是否存在残留结石应通过术后影像学检查（KUB 和/或 NCCT）重新评估。再治疗选择包括第二期PCNL，顺行软式肾镜检查，RIRS，SWL或多种方式的组合[74]。  

3.3.9.退出策略

3.3.9.1.留置肾造瘘管的适应症

在残余结石、尿路外渗、严重出血、 输尿管梗阻、肾积或随后计划的结石溶血的情况下，需要放置肾造瘘管。通常，建议使用8-10Fr肾造瘘管以保持通路并提供引流。肾造瘘管一般可以在确保足够的顺行引流后1-2天内移除，此时尿液相对清澈且残留碎片已被清除 。

3.3.9.2.输尿管支架置入的适应症

输尿管 支架置入 的指征包括以后需要输尿管镜治疗的残留结石、尿外渗、输尿管梗阻或医源性输尿管损伤。如果没有发现残留的输尿管碎片，支架可以在1-2周后安全地移除 。

3.3.9.3.完全无内胎PCNL的适应症

完全无管PCNL在特定病例中是可行的，在PCNL手术过程中没有残留结石，没有脓毒症的迹象，没有集合系统穿孔，没有输尿管阻塞，也没有严重出血 。

3.3.10.PCNL 在特殊情况下

系列报告验证了PCNL在特定特殊病例中的可行性，例如马蹄肾，移植肾和异位肾结石。由于肾脏和/或肾脏收集系统的解剖结构异常，在这些情况下，穿刺所需的花萼和接触不同的花萼具有挑战性。三维CT重建将有助于术前病例的选择和评估;术中实时超声指导在穿刺中至关重要，而在建立束时则需要透视[。虽然儿童PCNL与成人相似，但由于儿童肾脏集合系统狭窄和结石负荷小的性质，更倾向于出现小束。  

3.4.并发症的预防和管理

3.4.1.出血

如果由于严重的术中出血而导致能见度差，应终止手术并放置肾造瘘管。应尽快将患者置于仰卧位，因为腹部内容物压过肾脏可能会停止出血。如果出血未能停止，可以夹住肾造瘘管，让集合系统中的凝块填塞出血。一般来说，静脉出血应在夹紧管后30分钟内停止。  

在出现严重腰痛、Foley导管肉眼血尿、血红蛋白明显下降或血流动力学不稳定的情况下，应怀疑动脉出血，应考虑选择性肾动脉栓塞的动脉造影[89]，[90]。  

孤立肾脏、多道、糖尿病、大结石负担和泌尿科医生的经验已被证明是PCNL后严重出血的独立危险因素。精确的肾穿刺、小心的尿道扩张、较少的通路、更小的尿道和避免肾脏扭力是避免严重出血并发症的关键因素。  

3.4.2.术后感染

PCNL后感染的严重程度可能很广。全身炎症反应综合征（SIRS）、尿源性脓毒症和脓毒性休克反映了不同程度的感染，其中发热、白细胞增多或血流动力学不稳定可能是首发体征。  

一般来说，简单的术后发热可在几天内消退，无需改变抗生素治疗方案，而严重感染、脓毒症或脓毒性休克可能危及生命，并且是最危险的 PCNL 后并发症。因此，早期快速识别脓毒症患者对于开始及时治疗并最大限度地降低发病率和死亡率至关重要。  

当术后出现发热和/或寒战时，可进行包括降钙素原在内的血液检查以确定感染状态。白细胞计数非常低或非常高（≤3×109/L 或 ≥20 × 109/l）或血小板计数进行性下降可能表明即将发生 SIRS。  

SIRS 标准在确定感染严重程度方面的敏感性和特异性最近受到质疑。脓毒症的新定义 Sepsis-3.0 需要快速序贯器官衰竭评估 （qSOFA） 来预测脓毒症的死亡率。qSOFA标准包括低血压（收缩压≤100 mmHg）、呼吸频率加快（≥22 次/分）和精神状态改变（格拉斯哥昏迷量表 ≤14）。qSOFA评分是评估脓毒症状态的一种简单但非常有用的工具，需要对呼吸、神经、心血管、凝血和肾功能进行全面评估。  

脓毒症的治疗原则包括早期开始适当的抗生素治疗、复苏支持和其他系统并发症的管理[99]。早期使用广谱抗生素和补液可显著提高生存率。同时，应密切监测血液凝固和肝肾功能状态。可能需要液体复苏、输注血液制品和升压器支持来维持血液循环。插管和机械通气用于纠正服务呼吸性酸中毒或呼吸衰竭。  

预防PCNL后严重感染的关键点是有效治疗术前尿路感染，维持较低的术中肾盆压，最小化手术时间]。  

3.4.3.器官损伤

肋上穿刺会增加胸膜损伤的风险，并可能出现胸水、气胸或血胸。如果患者主诉呼吸急促或疼痛放射至肩部，或注意到血氧饱和度下降，应怀疑胸膜损伤[104]。可以通过胸部X光或CT扫描进行诊断。虽然小气胸或胸腔积液可以保守治疗，但较大的积液需要经皮胸膜抽吸或引流。PCNL后肝脾损伤非常罕见;然而，大多数脾损伤会导致严重出血。在这些情况下，超声或CT成像可以做出诊断。这些并发症可以通过长时间将肾造瘘管留在原位来控制，但在出血不受控制的情况下，可能需要动脉栓塞或剖腹手术[105]，[106]。  

如果患者出现腹膜炎症状，应考虑腹膜内肠损伤。这些病例可能需要剖腹探查术。对于无腹膜炎的腹膜外结肠损伤，初始治疗可以是保守的，通过将肾造瘘管重新定位到受伤的结肠或其附近，为渗漏的结肠内容物提供自由有效的外部引流，同时放置输尿管支架。应在5-10天内或在感染得到控制后立即通过结肠造瘘管进行造影剂研究，以确保肾脏和结肠之间没有进一步的沟通。一旦愈合，肾造瘘管可以从结肠中移除，之后可以在7-30天内移除输尿管支架。  

3.4.4.液体外渗

PCNL期间，当出现进行性腹胀、氧饱和度下降或吸气峰值气道压升高时，应怀疑液体外渗（一般为冲洗）。应立即终止PCNL手术，并放置肾造瘘管。  

轻度液体外渗通常可通过保守治疗进行管理，而重度外渗需要立即处理。超声检查可以检测腹水或盆腔积液，并指导引流管的放置[104]，[110]。  

防止PCNL期间外渗的关键是避免盆腔系统穿孔，保持低肾内压，并尽量减少手术时间[104]。如果盆腔系统穿孔，请停止手术并提供引流。同时抽吸的新型能量装置可以降低肾内压，也建议使用低压冲洗。  

3.5.术后评估和随访

3.5.1.无结石状态的评估

NCCT比X射线KUB更准确和灵敏，因为后者在小结石碎片，射线可透的结石和肠道插入的情况下可能不可靠。就长期结局而言，<2毫米的残余结石可能被认为是可以接受的。  

3.5.2.预防结石复发

所有患者均应接受结石分析和基本代谢评估。高危患者应接受全面的代谢评估。所有患者均应接受一般饮食咨询并增加液体摄入量，而高危患者应接受基于代谢评估的定向饮食和药物治疗。  

3.5.3.残石的随访

结石 ≥4 mm、糖尿病、高尿酸血症或非下肾盏结石患者发生结石进一步生长和并发症的风险更高，需要干预。对于≥4毫米的碎片，即使这些结石无症状，也应考虑先发制人地处理。SWL或RIRS可用于治疗残留结石>6mm，而残留碎片<5mm的患者可能受益于外部物理振动脂皮和/或定期随访的药物治疗[118]。目标应该是完全清除结石，但应定期密切随访所有患者。  

3.6.培训和实践

PCNL是目前最复杂的结石手术技术。学习曲线应评估外科专业知识和获得能力所需的程序数量;因此，PCNL的陡峭学习曲线主要与获得经皮通路有关。PCNL的能力在60个案例后达到，在>100个案例   中获得卓越。学习过程应该从书籍和期刊上写的理论方法开始，然后在导师的监督下，继续在动物模型或手术模拟器（无生命或VR模拟器）上练习，最后在患者身上。除了传统的阶段和理论课程外，PCNL的大师班研讨会还为住院医师和初级泌尿科医生提供培训机会，并包括专家在现实生活中进行的密集实践培训]。

3.7.讨论

尽管PCNL在大结石负荷的管理中已成为一种成熟的方法，但由于学习曲线长且存在严重并发症的潜在风险，人们仍担心更广泛地使用。PCNL的提示和技巧主要在学术会议或培训课程期间提供，而不是在指南中，因为技术细节由于其性质和研究协议而未包含在指南中。目前EULIS和IAU关于PCNL的联合共识提供了一系列无法从指南中获得的技术细节。随着设备的发展和经验的不断增加，PCNL也在快速发展;不同地区的技术方面各不相同，如麻醉、位置、穿刺引导、尿道大小、鞘、肾镜系统等。然而，正如共识中所呈现的，PCNL程序的核心技术方面总是重合的，永远不会改变。我们承认，专家小组的规模没有预期的那么大;我们没有预期的那样大。由于 COVID-19 大流行影响我们所有人，因此无法进行面对面的会议。然而，通过电子邮件进行广泛而积极的沟通可以促进团队合作和共识的发展。其次，关于RG的讨论没有在目前的共识中带来更多的支持性证据;需要进一步的分析和证据分类来丰富我们的陈述。  

4.结论

充分的术前准备，特别是PCNL前消除尿路感染，在  透视  和/或  超声  检查或联合引导下准确穿刺，维持低肾内压，缩短PCNL期间手术时间是保证PCNL安全性和效率的重要技术要求。