胸科手术的液体管理

达到或维持最佳液体平衡状态是胸科手术麻醉管理最具挑战的部分之一，液体太少可能导致低血容量和器官功能受损，液体太多又可能导致水肿、吻合口瘘和肺损伤。这两种状态均增加围术期并发症发生率和死亡率，因此，最佳液体管理是围术期管理的关键之一。

围术期液体管理和急性肺损伤

一些作者认为胸外科术后急性肺损伤与围术期输入过多的液体有关。Zeldin等通过回顾性研究了10例患者发生全肺切除术后肺水肿，并首次报告了术后急性肺损伤与围术期输入过多液体有关。到目前为止，阐述围术期液体管理和胸外科术后急性肺损伤的关系最好的人类研究证据来自于Licker和同事的研究报告，认为术中和术后前24小时过多的体液输入是术后早期急性肺损伤的独立危险因素（OR 2.9）.

液体超负荷的生理学基础

术中液体输注一直以来是麻醉医师的主要目标，以替代因隔夜禁食手术期间出汗和器官表面暴露引起的非显性损失及第三间隙液体转移而引起的线性液体丢失。我们现在知道，这些需要容量治疗的液体丢失容量被严重高估了，并且这种情况只会导致相对高血容量和围术期液体潴留。手术期间给予的液体负荷量转移到细胞外间隙，导致水肿。Lowell等研究表明，40%的外科重症监护室收治的患者比术前体重高10%，可能是由于液体积聚所致。这种额外的液体也不能迅速清除。健康志愿者需要大约2d的时间来排出22ml/kg的静脉注射生理盐水，对于存在组织损伤和器官功能障碍的术后患者可能需要更长的时间。

液体成分

围术期容量置换的理想液体尚不明确，相比较于晶体而言，胶体用于液体复苏没有明显的疗效优势；相对于肺损伤而言，所用液体的类型亦并不重要。基于目前已有的证据，围术期只是采用晶体液应该慎重。胶体液应该可以用于没有脓毒症和肾功能不全的活动出血患者，尽管目前几乎没有数据支持它们优于晶体液。

胸外科手术中液体限制的风险

限制性液体管理策略的主要问题是诱发或无法预防急性肾损伤（AKI）。Licker和同事采用RIFER标准，发现肺癌术后AKI的发生率高（6.8%）。同样，风险最高的是接受更广泛手术切除术的患者，手术和麻醉时间也更长。出现AKI的患者在术中接受了更多的胶体液，并有更高的升压药需求。然而，逻辑回归分析显示液体类型并不是AKI的风险因素；但升压药需求却是AKI的四个独立预测风险因素之一。

在最近的一项研究中，Ahn和同事回顾了近1500名胸部手术患者，基于AKIN标准，研究术后72h内AKI的发生，术中限制晶体液的使用，与胸外科术后AKI的较高发生率并无关联，甚至晶体液使用量低至≤2ml/kg/h时也没有发生更高的AKI，并且对先前存在肾功能异常的患者也是如此。然而羟乙基淀粉的输注与术后急性肾损伤的增加有关。因此，基于目前可得到的证据，术中限制晶体输注与术后肾损伤风险增加并无关联。

胸外科的液体管理方法

术后加强康复（ERAS）研究中，液体管理已经成为主要报告内容。仔细和合理的液体管理也是胸外科患者围术期管理的核心，可降低术后并发症发生率。根据ERAS相关文献报道，一些建议值得在胸外科人群中推荐。

基于ERAS基础上的液体管理

ERAS方案对传统的术前准备阶段禁食方案提出了质疑。许多中心和个人仍然按照传统方案在午夜后禁食，包括任何事物和饮料，除了在手术前2h以外可以饮用少量清水液体。然而，有足够的证据支持术前6h禁食固体食物和2h禁饮清水液体是安全的，而且可以改善预后。

基于ERAS基础的液体管理策略的第二个组成部分是限制术中液体输注，以避免明显的高血容量。根据已有证据，ERAS倡导者主张将术中维持输液限制在1-2ml/kg/h，旨在替代通过皮肤和气道的液体损失 、手术区域的蒸发和身体分泌物的丢失。

肺部手术中的液体管理

胸外科手术患者有独特的术后肺损伤的风险；因此，提出了更严格的液体管理建议。除了保护性肺通气策略之外，胸外科患者还提倡更严格的液体管理方案，以维持正常的血容量。Assaad和同事在一项小型前瞻性观察性研究中提出了一种在不增加血管外肺水的情况下维持正常肾功能的方案。他们首选的液体管理方案包括：补液维持量采用平衡盐溶液以1.5ml/kg/h的输注，持续到恢复口服；以1ml/kg/h的速度补充开胸手术中的蒸发损失；如果红细胞比容低于25%，则用羟乙基淀粉溶液或红细胞1：1补充血容量。

在胸外科人群中也尝试使用动态指标的目标导向方法，结果有喜有忧。Hass和同事对27名接受肺或食管手术的患者进行了一项小规模研究，在该研究讨论中指出，侧卧位下每搏输出量变异值的变化处理起来更难，而且可预测性更低，、因此，作者再次强调，考虑胸外科手术和单肺通气的复杂性，这些动态指标可能达不到要求。

除了关注输注的液体量之外，麻醉医师还必须记住，并非所有的低血压事件都是由于低血容量引起的，血液动力学优化可以并且应该包括液体之外的升压药和强心药的输注。一项荟萃分析显示，使用液体和强心药相结合的围术期血流动力学优化在减少术后AKI方面是有效的。

小结

胸科手术后的肺损失仍然是一个与术后并发症发生了和死亡率相关的重要问题。现有的证据表明，更严格的限制性液体管理方法，同时联合使用升压药和强心药来抵消麻醉诱导的低血压，可能对胸外科患者更有益，而没有肾或其他组织损伤的显著风险。最后应结合容量状态和机械通气策略之间的协同作用，可在胸外科手术患者中采用肺保护通气策略和明智的围术期液体管理。

作者：张子银 广州中医药大学第一附属医院

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