【麻海新知】呼气末正压对喉罩通气时气道漏气和氧合的影响

作为建立人工气道的一种方法，喉罩(LMA)易于放置和掌握，损伤较小。LMA在临床实践中广泛应用，大量临床试验证明其在机械通气时有效且安全。然而，使用喉罩气道进行正压通气在临床并不常见，担心存在漏气和通气不足。喉罩通气的峰值压力一般不高于20cm H 2 O。正压通气可增加漏气风险，导致胃胀和通气不足。因此，使用喉罩时建议限制吸气峰压、呼吸末正压。然而，目前使用喉罩通气期间PEEP在维持氧合中的作用尚不清楚。为阐明使用ProSeal LMA在正压通气期间应用PEEP的潜在益处或危害，来自德国莱比锡大学附属医院的Hannah Ullmann等，设计了一项前瞻性、随机对照试验，以研究择期手术中PEEP对喉罩通气患者气道漏气和氧合的影响。研究结果刊发于2022年10月Anesth Analg杂志。

方法

该试验设计为前瞻性、随机、对照、单盲、多中心临床试验。纳入标准为年龄>18岁，ASAI级或II级，计划进行全身麻醉和喉罩通气的择期手术。排除标准为误吸风险增加的患者，包括体重指数(BMI)>30kg·m-2、胃食管反流疾病和妊娠。俯卧位或侧卧位的手术及腹腔镜手术也被排除在外。使用计算机生成的随机化系统，患者被随机分为零呼气末压正压通气(ZEEP组，对照组)或8.2 cmH2O(呼气末正压组，干预组)。患者和外科医生对分组设盲，但麻醉科医师没有设盲。使用吸入纯氧的面罩进行5分钟的预氧合。麻醉诱导和维持的药物治疗由主治麻醉科医师自行决定，未使用肌松药。

所有患者均使用相同的ProSeal喉罩。喉罩大小由患者体重决定。使用“肥皂泡”测试来检测气体泄漏。两组患者均采用压力控制的机械通气方式进行通气，PIP被限制在20 mbar。根据麻醉科医师的判断，I:E比例设置在1:1到1:2之间。流量设置为3 L·min-1，按规程降低吸入氧浓度。按分组随机化应用PEEP。在前30分钟内不保留自主呼吸。两组在预定的时间点测量变量。  

主要结局：置入喉罩后气道漏气的发生率。  

次要结局:正压通气开始后25分钟SpO2和30min 时PIP、Vt、动态顺应性和EtCO2。  

结果

从2017年1月到2020年2月，共有534例患者参与，其中527例患者被纳入并进行随机化(   图   1   )   。  

图1 患者纳入过程

两组患者的一般情况无明显差异(表1)。患者大多接受四肢手术、泌尿科和妇科手术。  

表1 两组患者的一般情况

主要和次要结局：  

ZEEP组和PEEP组之间气道漏气的总体发生率没有差异(ZEEP:23/174,13.2%；PEEP:42/208,20.2%；P=.071；OR, 1.611；95%CI, 0.954-2.891)。两组间不需要“新喉罩置入”或“插管”的轻度气道漏气发生率也没有差异(ZEEP: 17/174, 9.8%; PEEP: 23/208, 11.1%; P = .682; OR, 1.148; 95% CI, 0.592–2.226；表2)。然而，PEEP组需要重新放置喉罩或插管的严重气道漏气的发生率高于ZEEP组(PEEP: 19/208, 19.5%; ZEEP: 6/174, 3.4%; P = .025; OR, 2.815; 95% CI, 1.098–7.214)。这种差异主要因需要调整PEEP组中的喉罩位置(ZEEP: 5/174, 2.9%; PEEP: 18/208, 8.7%; P = .018; OR, 3.202; 95% CI, 1.164–8.812)。气道漏气需要插管的发生率在不同组间没有差异(ZEEP: 2/174, 1.1%; PEEP: 7/208, 3.4%; P = .190; OR, 2.995; 95% CI, 0.614–14.608；表2)。  

表2 两组患者的主要及次要结局指标的比较

PEEP组麻醉期间的总体并发症发生率显著增加(ZEEP: 38/174, 21.8%; PEEP: 67/208, 32.2%, P = .024; OR, 1.701; 95% CI, 1.701–2.701)。在其他并发症的发生率上，两组没有差异(表3)。  

表3 两组患者总体及其他并发症的发生率比较 

PEEP组25min后的平均SpO2高于ZEEP组(ZEEP: 98.0%, SD, 1.4%; PEEP: 98.5%, SD, 1.9%; P = .01)。在次要终点中，PIP(ZEEP: 12 [4] mbar; PEEP: 16 [2] mbar; P < .001)和动态顺应性(ZEEP: 49 [SD‚ 14] mL/mbar; PEEP: 57 [SD‚ 14] mL/mbar; P < .001)在喉罩插入30min后，PEEP组与ZEEP相比更高。  

术中其他终点无差异(表4)。这两组在手术时间方面没有差异(ZEEP: 61 [SD‚ 41] mins; PEEP: 60 [SD‚ 37] mins; P = .758)和在麻醉时间方面没有差异(ZEEP: 111 [SD‚ 97] mins; PEEP: 103 [SD‚ 103] mins; P = .302; 表4)。  

表4 两组患者通气参数和氧合的比较 

在PACU患者SpO2≤95%的次数(ZEEP: 95/169, 56.2%, PEEP: 107/196, 54.6%; P = .756; OR, 0.936; 95% CI, 0.619–1.417)和SpO2≤90%的次数(ZEEP: 7/169, 4.1%, PEEP: 15/197, 7.6%; P = .164; OR, 1.907; 95% CI, 0.759–4.795)两组没有差异(表5)。两组受试者的PACU时间也没有差异(ZEEP: 117 [SD‚ 90] mins; PEEP: 112 [SD‚ 43] mins; P = .448; 表5)。  

表5 两组患者术后并发症的比较 

结论  

在使用ProSeal喉罩进行正压通气时，使用PEEP对漏气总体发生率没有影响，但再次尝试放置喉罩的发生率增加。两组患者更换为气管插管的发生率无显著差异。PEEP可使喉罩通气时术中氧合和肺顺应性轻微改善。总之，使用PEEP不会增加喉罩通气时严重并发症，并有可能改善氧合。  

麻海新知的述评

喉罩是由英国麻醉科医师Archie Brain根据咽部解剖结构发明的声门上气道工具。随着生物材料的发展和设计更新，临床依次出现第1代、第2代、第3代喉罩和无套囊喉罩。本研究使用的ProSeal喉罩就是第3代喉罩，可做到食管和气道相对隔离，扩大了喉罩使用的范围。临床上，一些特殊体位、肥胖或影响肺部顺应性的非喉罩常规应用的手术，如俯卧位、剖宫产手术、妇科腹腔镜手术、胸腔镜手术等，传统上需行气管插管。现在，由于喉罩技术日渐成熟，且呼吸道并发症少，不少临床医生选择喉罩代替气管导管。鉴于患者咽部解剖的个体差异，喉罩仍无法做到完全隔离气道来替代气管插管，反流误吸仍是许多医生必须面对的问题。

Cochrane一项系统综述和荟萃分析提示，全麻期间应用PEEP可增加患者氧和指数，并降低术后肺不张发生率。PEEP是否能改善喉罩正压通气期间的气体交换还不明确。在本项研究中，使用喉罩进行正压通气期间，PEEP可导致更多的气道漏气，增加术中重新调整喉罩位置的需要和更高的PIP。同时，还发现PEEP组患者的SpO2稍高，肺顺应性有所改善。  

本研究的局限性如下。没有测试多个PEEP水平，所有患者均使用预定义的固定PEEP；只测试了ProSeal喉罩；没有分析动脉血气，而是选择SpO2作为观察指标。因此，研究结果不能推广到较低或较高的PEEP水平，对其他类型的喉罩该结论不一定成立。  

总之，本研究在ProSeal喉罩通气中创新应用了PEEP，并不会导致严重并发症，并有可能改善氧合；对ProSea喉罩应用于正压通气的具体方法，还需进一步研究。  

编译 肖亚芹  

述评  王恒跃  

原始文献：Ullmann H, Renziehausen L, Geil D, et al. The Influence of Positive End-Expiratory Pressure on Leakage and Oxygenation Using a Laryngeal Mask Airway: A Randomized Trial. Anesth Analg. 2022;135(4):769-776.

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