软镜在大于 20 mm 的结石中的疗效和安全性：它仍然是阈值吗？

Karagöz MA, Erihan IB, Doluoğlu ÖG, Uğurlu Ç, Bağcıoğlu M, Uslu M, Sarıca K. Efficacy and safety of fURS in stones larger than 20 mm: is it still the threshold? Cent European J Urol. 2020;73(1):49-54. doi: 10.5173/ceju.2020.0056. Epub 2020 Jan 3. PMID: 32395324; PMCID: PMC7203769.

本文旨在评估输尿管软镜检查（fURS）治疗大于20 mm的肾结石的安全性和有效性。

材料和方法：共有92例肾结石患者采用fURS治疗，并根据结石的大小分为两组;<20 毫米和 >20 毫米（分别为第 1 组和第 2 组）。比较了各组的治疗相关参数，包括成功率、并发症发生率、住院期和辅助手术需求，重点是感染率。还根据结石位置比较了每组的成功率。

结果：3个月后的总体成功率显示，两组无结石率分别为84.1%（<20毫米）和58.33%（>20毫米）（p=0.008）。上/中极（100% vs 80%）和骨盆结石（83.3% vs. 75%）的成功率无统计学意义差异（p = 0.5，p = 0.51）。位于下极的结石的成功率分别为 75% 和 14.28% （p = 0.008）。与较小的结石（6.8%）相比，接受相对较大的结石fURS的病例感染并发症的发生率（22.9%）显着更高（p = 0.032）。第1组无并发症，第2组2例（4.1%）发生输尿管狭窄。

结论：尽管下极结石的无石率相对较低，但我们目前的结果表明，fURS 可以成为位于肾盂和受累肾脏肾盏系统上部的较大肾结石 （>20 mm） 中 PNL 的有效和安全治疗替代方案。   

尽管在中等大小结石（1-2 cm）的管理中获得了成功和安全的结果，但较大的肾结石（>2 cm）的治疗仍然是执业泌尿科医生面临的挑战。尽管PNL已被作为首选的治疗方式，特别是在单次治疗中取得了非常成功的结局，但该方法的明显侵入性可能导致出血和感染等严重并发症，因此内泌尿科医生寻求侵入性较小的替代方案。在这方面，技术改进加上在半刚性输尿管镜结石管理方面获得的经验，使得以安全有效的方式对大多数肾结石进行“软式输尿管镜检查（fURS）”成为可能。然而，尽管相对较小的结石（<20mm）的无结石率相当，但报告的数据清楚地表明，随着结石尺寸变大，在这些病例中，无结石率会降低，并且需要增加额外的治疗。

随着时间的推移，相对较大的结石的处理算法发生了很大变化，部分原因是使用软镜所获得的累积经验。在过去的20年中，内泌尿科医生开始成功地应用Ho-YAG激光技术来管理相对较大的肾结石，这也使这成为可能。然而，以fURS单药治疗较大结石（>20mm）为重点的研究清楚地表明，成功率取决于操作者的经验，可能需要分阶段操作才能完全无结石。尽管如此，迄今为止在fURS治疗大面积肾结石方面获得的数据清楚地表明，尽管许多研究报告的成功率较低，但该技术可以达到可接受且相当的无结石率，并发症发生率显著降低。换言之，除了现有经验外，文献报道了肾脏内结石的大小和位置方面存在相互矛盾的结果，这使得很难确定fURS在大肾结石微创治疗中的指征。

本研究的目的是评估fURS在肾结石管理中的疗效和安全性，基于结石大小（小于和大于2cm的结石）和位置（骨盆，中上部，下部），包括无结石率，平均手术时间和住院时间，术后并发症和感染率，紧急入院率， 以及移除JJ支架的时间。

欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会指南均接受PNL作为治疗大（>20mm）和复杂肾结石的首选治疗方式。然而，尽管在单次治疗中获得的完全无结石率较高，但在手术期间和/或手术后发生某些严重并发症的风险表明 PNL 的侵入性更强。在这些并发症中，迄今为止已有文献报道了需要输血（11.2%-17.5%）、发热（21%-32.1%）、气胸（0%-4%）、尿脓毒症（0.25%-1.5%）和结肠损伤（<1%）。此外，对于病态肥胖或出血性疾病患者，这种方式可能不是一种有价值的选择。鉴于PNL的侵入性以及上述并发症和/或局限性，泌尿科医生开始寻求其他侵入性较小的手术，例如软式输尿管镜检查（fURS），特别是在侵入性较小的较大结石治疗中。关于这个问题，作为一种微创管理替代方案，fURS的受欢迎程度在过去10-15年中不断增加，这主要是由于积累的经验和最近的技术进步导致了新一代输尿管软镜的引入。使用适当大小的输尿管通路鞘也使得在较低的肾脏集合系统压力下进行手术成为可能，特别是在较长的干预期间，并且能够以快速实用的方式去除多个结石碎片。

如上所述，作为一种安全有效的选择，据报道，fURS治疗肾结石>20mm后的总成功率为77%，根据需要进行额外治疗后为93%，这些成功率与PNL相当。然而，fURS 后下极结石的无结石状态较低，在 62–85% 的范围内。

在fURS治疗较大肾结石（>20mm）时，Grasso等人的无结石率为91%，1/3例病例需要第二次手术[5]，Breda等人报道，对于大小在20-25mm之间的单个肾结石，平均2.3次手术的成功率为93.3%[22]。另一项研究Ricchiuti等人治疗20-30mm大小的结石的成功率为87.5%，43%的患者需要第二次手术[6]。

Riley 等人对 30 毫米大小的结石获得了 90.9% 的无结石状态，在同一项研究中，平均 1.9 次结石 >30 毫米手术的成功率为 91.6%，平均 1.8 次结石 >35 毫米手术后的成功率为 80%。对于>40mm结石，成功率降至50%，平均进行2次手术[24]。与这些以前的研究不同，当前研究中报告的结石无结石率是关于结石的肾盏位置的，并且在fURS后3个月两组仅进行了一次治疗。根据结石位置的不同，骨盆结石的成功率为 83.3% vs 75%，第 1 组和第 2 组上/中极结石的成功率为 100% vs 80%（p = 0.51，p = 0.5）。然而，第 2 组下极结石的无结石率显着较低（75% vs 14.28%）（p = 0.008），表明在这些病例中仅使用一次 fURS 的疗效不足。在有残留碎片（85.72%）的情况下，辅助治疗的结石游离率可能更高，为>80%，这一发现可归因于结石体积减少以及手术后JJ支架置入术的效果。

迄今为止报告的所有结石>20 mm结果都清楚地表明，当考虑到与某些严重并发症相关的PNL更具侵入性时，分期fURS可能是一种成功的治疗选择。尽管文献中有大量报道侧重于分期 fURS 对大结石 （>20 mm） 的总体无结石率，以及逆行肾内手术 （RIRS） 与其他技术的比较评估，但关于 fURS 在大下极结石中不令人满意的结果，特别是 fURS 相关参数的评估，数据仍然有限， （成功率和并发症率）在此类结石中与结石相关的参数（大小，尤其是位置）。本研究的目的是从不同的角度评估单一fURS手术的有效性和安全性，作为此类结石的微创管理替代方案。

该研究获得的数据清楚地表明，根据结石大小和位置对要用fURS治疗的肾结石进行彻底的术前评估的重要性。我们能够注意到，除了在fURS后（<20 mm）后较小的结石中获得更高的成功率外，对于位于肾盂以及受累肾脏中上萼的相对较大的结石（>20 mm），可以预期具有完全无结石状态的成功率相似， 但不适用于下极结石。

文献强调了在短期随访期间可能出现的感染并发症的一个重要手术参数，特别是在fURS手术期间，特别是在fURS手术期间，内镜下治疗大肾结石的手术持续时间相对较长。尽管数据有限，但一项研究报道，治疗大小为20-40mm的肾结石的平均持续时间为66分钟（范围为25-240分钟），手术时间是可以接受的[25]。在目前的研究中，与结石较小的病例相比，较大结石病例的手术时间明显更长（>60 分钟）（6.8% 对 54.2%）。对第2组中2例患者在JJ支架移除后随访期间出现绞痛的超声评估显示中度肾积水，诊断性输尿管镜检查发现输尿管狭窄，可能是由于手术时间较长，输尿管通路鞘暴露时间较长。对当前研究中其他相关和在某种程度上重要的参数的评估表明，虽然没有统计学意义，但结石<20毫米的病例术后住院时间较短（1.43天对1.75天）。同样，与结石较小的患者相比，结石较大的患者术后JJ支架置入术的持续时间明显更长（分别为35.77天和44.68天）。这两个参数似乎都很重要，因为它们会影响手术后恢复日常生活和工作的时间。此外，JJ支架的存在对在一段时间后需要移除的手术后的生活质量有负面影响。关于该手术后的生活质量，在结石较大的病例中，术后随访期间绞痛在急诊科的表现更为突出，并且由于碎片需要二次干预，辅助手术率很高。

感染率可以被认为是研究中评估的一个非常重要的参数，因为它被发现主要与手术的持续时间有关。与接受较小结石手术的病例（6.8%）相比，接受相对较大的结石的fURS病例（22.9%）的感染并发症发生率显着更高。

根据目前的研究结果和已发表的文献数据，很明显，尽管使用fURS作为中等大小结石（<20 mm）的微创治疗替代方案是安全有效的，其无结石率与其他可用方式（SWL和PNL）相当，但在治疗相对较大（>20 mm）的结石时，这种方式也可以成功实施，并发症发生率可以接受。然而，为了获得所需的完全无结石率，患者需要充分了解分阶段手术，并评估结石在肾脏中的大小和位置。虽然位于肾盂和中上肾盏位置的较大结石可以以非常成功和安全的方式破碎、消除和/或去除，但下极较大的结石应采用 PNL 方法治疗，以在一次疗程中达到完全无结石的状态。手术时间和术后住院时间较长，此类结石的治疗似乎感染风险更高。因此，所有病例都需要根据结石特征进行个体评估，以预测 fURS 后成功治疗较大结石的可能性。

目前的研究可能有几个局限性，相对较少的患者数量被认为是最重要的。我们认为，肯定需要进一步的多中心研究，包括此类结石的更大系列病例。第二个限制可以说是对回顾性获得的数据进行分析的前瞻性评估。前瞻性研究将更好地证明fURS在位于肾脏不同部位的较大肾结石的微创管理中的实际作用。然而，尽管存在这些局限性，但我们相信，作为第一个基于结石位置特征关注fURS在大结石中的作用的研究，我们的初步数据将对文献中的现有数据做出足够的贡献。

结论

这项研究的结果表明，fURS 可以成为位于受累肾脏肾盂和肾盏上部的较大肾结石（>20mm）中PNL的有效和安全治疗替代方案。对这些病例采取个性化方法，重点关注结石相关参数，将能够预测成功和术后并发症。当然需要对大量病例进行进一步研究，以证实这些结果。

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