经皮肾镜碎石术：它会被淘汰吗？

Rice P, Somani BK. Percutaneous laser nephrolithotripsy: is it here to stay? Results of a systematic review. Curr Opin Urol. 2022 Mar 1;32(2):185-191. doi: 10.1097/MOU.0000000000000959. PMID: 34930884.

经皮肾镜取石术 （PCNL） 与冲击波碎石术 （ESWL） 和输尿管软镜检查 （FURS） 一起作为尿路结石的一线治疗，PCNL 是大于 20 mm 的结石的首选治疗方法[1,2].对于这种尺寸的结石，PCNL 减少了重复手术的需要，并提高了无结石率 （SFR）[1,2].自 1976 年首次描述以来，PCNL 技术经历了许多演变[3]，包括减少所涉及的设备的尺寸。 

PCNL（经皮肾镜取石术）及其小型化变体因其高无结石率 （SFR） 和对大结石（>20 mm）的疗效而被广泛用于结石手术。随着激光技术的进步，它已被广泛用于PCNL，在类似的SFR下具有降低并发症率的潜力。我们旨在进行系统的文献综述，重点关注最近的前瞻性临床数据，将激光PCNL与非激光PCNL，不同的PCNL尺寸或其他当前的护理标准（如冲击波碎石术（ESWL）或软式输尿管镜检查（FURS））进行比较。

PCNL的微型化一直是减少公认的通路相关并发症（如出血、输血、栓塞和其他并发症）的关键策略 [4] .小型化技术通常由其大小来定义，mini-PCNL（16-20 Fr），ultramini-PCNL（UMP;11-14 Fr）和micro-PCNL（microPNL;<10 Fr）是目前可行的微创技术.虽然这些技术已被证明对中小型结石有效，但这是以增加手术时间为代价的，并且在微PNL的情况下，无法去除，因此需要被动引流结石，因此，对于小于 2 厘米的宝石，建议使用迷你 PCNL，而对于小于 1.5 厘米的宝石，建议使用 UMP

随着PCNL的小型化，开发用于结石消融的各种能量装置也引起了人们的兴趣。目前可用的能量设备包括气动碎石术、气动和超声组合以及激光碎石术 [9] .激光碎石术在 1980 年代首次被泌尿科医生采用 [10,11] ，钬：钇-铝-石榴石（Ho：YAG）在1990年代中期成为首选激光器，研究主要集中在其在FURS中的应用 [12,13] .近年来，铥光纤激光器（TFL）因其高烧蚀效率、更小的操作纤维和更高的脉搏率能力而成为激光碎石术研究的焦点，PCNL的临床应用正在研究中。 [14，15，16▪] .本综述旨在探讨激光PCNL技术与非激光PCNL、激光FURS和ESWL相比的有效性和安全性。

在最初通过数据库检索确定的 294 项研究中，纳入了 2019 年至 2021 年间发表的 9 篇论文，这些论文将激光 PCNL（三项为标准 PCNL，四项为微型 PCNL，一项为超小型 PCNL，一项研究为微型 PCNL）与其他非激光碎石术、ESWL、FURS 和不同的 PCNL 尺寸进行了比较。激光PCNL的并发症包括出血（4.4%）、肾周血肿（1.1%）、发热（4.6%）、输尿管/肾盂损伤（2.3%）、血尿（2.7%）和感染（2.6%）。激光PCNL在3个月时的平均SFR为91.5%。

并发症

不同研究之间报告的并发症存在异质性。Clavien-Dindo I-II 级并发症发生率在激光 PCNL 组为 5.5% 至 23.5%，FURS 组为 2.7% 至 14.3%，EWSL 组为 5% 至 9.1%。Clavien-Dindo III-IV 级并发症发生率在激光 PCNL 为 0% 至 8.3%，FURS 为 0% 至 1.7%，ESWL 为 0% 至 1.7%。0-3.4%的激光PCNL患者发生出血，FURS和ESWL组均未发生出血。0-1.7%的激光PCNL患者发生肾周血肿，FURS和ESWL组无肾周血肿。0-13.2%接受激光PCNL的患者发热，3.4-7.1%接受FURS的患者发热，接受ESWL的患者无发热。0-3.8%接受激光PCNL的患者发生泌尿/肾盂损伤，1.7-5.0%接受FURS的患者发生泌尿/肾盂损伤，没有接受ESWL的患者发生。血尿发生在0-6.3%接受激光PCNL的患者中，没有接受FURS的患者，3.0%的患者接受ESWL。0-9.2% 的患者在激光 PCNL 后发生感染，在 FURS 后无感染，3.0% 接受 ESWL 的患者发生感染。激光PCNL的平均并发症是出血（4.4%）、肾周血肿（1.1%）、发热（4.6%）、输尿管/肾盂损伤（2.3%）、血尿（2.7%）和感染（2.6%）。

讨论

本综述共纳入1221名患者，重点是前瞻性比较研究，其中614例患者接受了激光PCNL。PCNL 通常与较高的 SFR 相关，但与较高的失血量、并发症发生率和入院时间有关 [29] .大多数使用激光的研究都使用了钬激光，其中一项研究调查了超脉冲TFL。大多数研究报告了它们的碎裂激光设置，目标是相对较低的功率，约为10 W.值得注意的是，一项研究在激光microPCNL期间使用了石头粉，在较高频率下使用较低的能量。 [20] .除尘技术在输尿管镜检查中越来越受欢迎，因为产生的小碎片更容易自发通过，不需要提取。在传统的PCNL中，由于易于提取大块结石碎片，这通常不是问题，但是，在微创PCNL中并不总是可行的。然而，作者发现，即使需要除尘，microPCNL也比FURS更快。

关于更普遍的MOT，研究通常发现激光PCNL的小型化版本明显快于FURS。张等. [22] 发现UMP明显快于FURS和Jiang等人。 [20] 发现microPCNL明显快于FURS。较短的手术时间可能转化为临床益处，特别是在全身麻醉时间和感染并发症方面。然而，对于mini-PCNL是否比FURS更快存在分歧，Jin等人。 [21] 发现mini-PCNL和FURS之间没有显着差异，Elgebaly等人。 [24] 发现迷你 PCNL 明显变慢。结果不一致的原因尚不清楚，因为这些研究具有相似大小的结石，使用了相似的激光，并使用了类似的激光技术。这些差异可能是由于手术技术的差异以及个别操作员可能采用的技术细节造成的。值得注意的是，博齐尼等人。 [23] 发现标准激光PCNL与迷你PCNL和UMP的手术时间没有统计学上的显着差异。相反，一项调查TFL的研究没有报告MOT，但确实发现PCNL和FURS之间的激光开启时间和消融速度相当，并发现PCNL组中的反冲性明显更多。 [28] .

就患者满意度和减少院内并发症（如感染）而言，尽量减少住院时间对于患者护理至关重要。ESWL作为日间病例程序得到了很好的确立，实现了98.8%的日间病例率 [30] ，如果术前选择适当，FURS 作为日间手术也很有效，比率为 77.7% [31] .这些日间手术的高比率可能是由于它们的术后恢复期短，严重术后并发症的发生率低 [32] .在本综述中，mini-PCNL和UMP都比FURS住院时间长得多，平均约5天 [21,22] .当将激光PCNL与超声/弹道PCNL组合进行比较时，住院时间没有显着差异 [33] ，但是很难将激光隔离为唯一原因，因为使用了不同的接入护套（真空辅助与剥离）。最近一项针对日间病例PCNL的综述发现，平均住院时间为17.5小时，并指出采用日间病例PCNL服务需要仔细的术前计划和遵守手术方案。

PCNL的主要优点是其在单次治疗中对确定性结石治疗的功效，特别是对于较大的结石。其代价是其与 FURS 和 ESWL 相比更具侵入性，与 ESWL 相比需要麻醉，以及预期的更高并发症发生率。本综述发现，激光PCNL组的SFR在78.0%至99.1%之间，随访3个月时的平均SFR为91.5%，与比较PCNL与FURS的meta分析中发现的91.6%的SFR相当。

由于与 FURS 和 ESWL 相比，PCNL 更具侵入性且需要皮肤穿刺，因此传统上与出血和器官损伤等更大的并发症有关。从逻辑上讲，由于仪器较小且出血部位可能进行激光烧灼，人们会将现代激光PCNL方法与较少的这些并发症联系起来。一项针对 11 929 名患者的系统评价报告了 PCNL 方法的综合结果，发现术后并发症发生率如下：发热 10.8%，输血 7%，胸部并发症 1.5%，脓毒症 0.5%，器官损伤 0.4%，栓塞 0.4%，尿瘤 0.2%，死亡 0.05% [34] .在本综述中，我们发现激光PCNL方法的平均发烧率（4.6%）和出血率（3.4%）相对较低。这可能是由于出血部位有可能进行激光烧灼。例如，在一项随机比较研究中，在PCNL结石移除后使用1470 nm激光烧灼出血部位，作者发现术后通道出血明显减少。

一个关键的局限性是术中和术后并发症的报告存在显著的异质性。例如，一些论文报告了所有出血 [20] 其他人只报告出血需要输血 [26] ，一篇文章报告了并发症，但没有描述这些并发症发生在哪一组 [22] .这种显著的异质性使得准确总结外科医生可以用来为患者提供咨询的并发症发生率变得具有挑战性。所提出问题的广度进一步限制了当前研究，因为尽管它提供了与激光PCNL有关的最新研究的更高层次的概述，但它阻止了在更大的时间尺度上仔细选择比较RCT来回答更具体的问题。此外，有可能调查新技术的处理成本，例如“爆破除尘”，从而可以与替代治疗方式进行成本效益比较。

结论

综上所述，经皮激光肾镜碎石术耐受性好，效果好，3个月时SFR高达91.5%，术中和术后并发症发生率低。需要进一步的研究来评估降低LOS的理想术前特征和术中技术。这可用于全面评估日间激光PCNL的可行性。铥光纤激光器继续显示出有希望的安全性结果，但在这种情况下，需要前瞻性的随机研究来评估其与Ho：YAG的疗效。

总结：经皮激光肾镜碎石术耐受性良好且有效，3 个月时 SFR 较高，术中和术后并发症发生率相对较低。需要进一步的研究来评估术中技术在进一步改善结局方面的作用。

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