【爱儿小醉】心脏手术中的区域麻醉技术:进展如何?

引言

心脏手术后疼痛很常见，这既是手术操作的直接结果，也是炎症通路激活的间接结果，心脏手术后疼痛缓解不足导致患者体验和满意度下降、阿片类药物消耗增加及其相关不良后果、效率指标降低。阿片类药物是目前用于心脏手术后缓解疼痛的主要方式，但阿片类药物的使用与不良反应有关，减少阿片类药物可能促进患者早日康复，因此，人们越来越关注减少阿片类药物的使用。为了缓解这种情况，人们对区域麻醉技术在心脏手术患者中的作用越来越感兴趣，进而开发出许多新的平面阻滞技术。Kim等人于2022.8在current opinion anaesthesiology发表了《Regional anesthesia techniques for cardiac surgery: where are we?》的综述，比较了不同的区域麻醉技术，以及支持其在心脏外科手术中的有效性和安全性的相关证据。

心胸外科手术

自从20世纪50年代体外循环技术引入以来，心脏手术已经成为世界范围内的常规手术。传统的开放性心脏手术需要行胸骨正中切开，而相关研究表明心脏手术后慢性疼痛最常见的危险因素与胸骨切开和肋骨操作有关。心脏微创手术是通过胸壁小切口进行的心脏手术、无需行胸骨切开，虽然心脏微创手术涉及切口的确切位置不同，但在这类手术中已经应用了几种区域麻醉技术，包括椎旁阻滞、胸肌平面阻滞、前锯肌平面阻滞以及胸横肌平面阻滞。

轴索麻醉

胸段硬膜外麻醉(thoracic epidural anesthesia，TEA)阻断了T1到T4节段的神经支配，TEA不仅能控制疼痛，还可能降低围术期心肌梗死、心律失常、呼吸抑制的发生率。然而，由于心脏外科手术全身肝素化易导致硬膜外血肿风险增加、创伤性导管放置后管理的不确定性，TEA在心脏手术中的应用是有争议的。 椎旁阻滞(Paravertebral blocks，PVBs)是指将局麻药注入椎旁间隙，即胸椎和椎间孔外侧的一个三角形区域，其前外侧缘为壁层胸膜。在脊神经出现的部位注射局麻药，可节段性阻滞同侧胸部或腹部的躯干神经和交感神经。在大型meta分析中对心胸外科手术中的PVBs进行的研究显示其镇痛效果与TEA相似。由于指南将PVB与轴索麻醉归为一类，PVB的使用仍然受限。 

区域麻醉技术 

胸神经阻滞(The pectoral nerve blocks，PECS) I和II作用于C5-C7外侧和C8-T1内侧胸神经。PEC I阻滞采用超声引导，在第二或第三肋骨水平，胸大肌和胸小肌之间的筋膜面注射局麻药;PEC II阻滞包括二次在PEC I阻滞部位外侧和更深处注射局麻药，位于第四肋骨水平胸小肌和前锯肌之间的腋前线，更好的阻滞了T1到T4皮区(图1)。在心脏手术患者中研究了PEC阻滞，证明其与早期拔管和较低的疼痛评分有关。然而，单独的PEC阻滞不能为胸骨切开术提供完全的镇痛，只能作为心脏手术相关的辅助镇痛方法。

图1 超声引导下PECI和PECII阻滞 PM:胸大肌；Pm：胸小肌；SA：前锯肌；PEC：胸神经

前锯肌平面阻滞（serratus anterior plane block anesthesia，SAPB）可视为PEC的一种变体，它以肋间神经的外侧皮支为靶点，为大部分半胸提供镇痛，而保留了由主要后支、肋间神经的前皮支和锁骨上神经所支配区域。相对于PEC阻滞局麻药渗入更深，可能对涉及前外侧胸壁的手术更有效(图2)。将其与硬膜外镇痛进行比较，发现前锯肌平面阻滞在开胸手术患者中是一种有效的替代方法。对成人和儿童心脏手术患者的研究发现前锯肌阻滞在控制疼痛方面与PECII阻滞和肋间神经阻滞同样有效，但与PEC一样，对胸骨正中切开术镇痛不完全。

图2 超声引导下前锯肌阻滞LD：背阔肌；SA：前锯肌

经胸平面阻滞/胸横肌平面阻滞(Transversus thoracic plane block，TTPB)是一种相对较新的躯干筋膜间平面阻滞，由Ueshima等人首次描述，其目的是麻醉胸肋间神经的前皮支。在胸骨外侧第三和第四肋骨之间的胸横肌和肋间肌之间或第四和第五肋骨之间的筋膜平面注射局麻药(图3)。对近12例接受TTPB的心脏手术患者的研究表明，接受TTPB的患者拔管时间显著缩短、拔管后24小时的疼痛评分和阿片类药物消耗量显著降低，住院时间也显著缩短。

图3 超声引导下胸横平面阻滞Pectoralis Muscle:胸肌；IM 肋间肌；TTM：胸横肌

竖脊肌平面阻滞(Erector spinae plane block ，ESPB)是一种新型简单的肌筋膜平面阻滞，由Foreno等首次描述。该技术包括在竖脊肌深部和横突浅部之间注射局麻药(图4)。ESPB镇痛的确切机制尚不完全清楚，但MRI研究表明，ESPB的靶向是一个潜在空间：通过在竖脊肌(髂肋肌、最长肌、脊柱肌)下方注射，局麻药沿横突上外纵向平面进行扩散。这种局麻药的扩散阻断了脊神经的腹侧支和背侧支。例如，T5棘突处的ESPB可提供从T2到T9感觉水平的镇痛，具有良好的纵向扩散，并可通过阻断脊神经的背侧和腹侧分支来提供躯体和内脏镇痛。

图4 超声引导下竖脊肌平面阻滞 Tm：斜方肌；Rm:菱形肌；ES：竖脊肌；TP：横突

小爱说

心脏手术后的区域阻滞技术是一种有效的减轻疼痛的方法，超声引导下双侧胸椎旁神经阻滞可为开胸心脏外科手术患者提供良好的围手术期镇痛，但是其操作相对困难且有导致气胸、血肿等风险，所以其临床应用也有一定的限制。目前研究较多的是ESPB在心脏手术患者围术期的应用，由于ESPB操作简单且安全，覆盖范围较广，作用时间长，既可单次注射（0.375%或0.5%罗哌卡因20-40ml，也有使用0.25%布比卡因）又可连续放置（术前每侧注入0.5%罗哌卡因25ml，到达监护室后以3-7ml/h/侧的速度输注0.2%的罗哌卡因），双侧ESPB可作为心脏手术围手术期疼痛管理的TEA的有前途的替代方法。未来的研究需要比较不同的区域麻醉技术，以确定不同阻滞技术的相对疗效和对心脏手术患者结果的总体影响。

编译 李红云   审校 魏嵘  

参考文献：

Regional anesthesia techniques for cardiac surgery: where are we？Kim RS, Gonzalez-Ciccarelli LF, Brovman EY. Curr Opin Anesthesiol 2022 Aug 1;35(4):485-492. doi: 10.1097/ACO.0000000000001161. 

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