休克的液体复苏

术语“休克”意味着全身缺乏足够的组织氧合。通常，这种氧合缺乏是由循环血容量不足、心脏功能下降、全身血管阻力降低或身体无法将血液循环到重要器官的其他方式引起的。通常与此相关的是血压突然下降，身体无法充分灌注重要器官。当试图在休克中复苏患者时，重要的是要记住患者休克的病因，因为这有时会彻底改变正确复苏的过程。在其最基本的定义中，术语“休克”意味着全身缺乏足够的组织氧合。通常，这种氧合缺乏是由循环血容量不足、心脏功能下降、全身血管阻力降低或身体无法将血液循环到重要器官的其他方式引起的。通常与此相关的是血压突然下降，身体无法充分灌注重要器官。当试图在休克中复苏患者时，重要的是要记住患者休克的病因，因为这有时会彻底改变正确复苏的过程。复苏中遇到的最重要的休克类型是出血性休克。与此密切相关的是更广泛的低血容量性休克类别。除急性出血外，心源性休克还描述了休克的原因，其中心输出量严格来说是身体无法灌注身体其他部位的成分。神经源性和感染性休克处理全身血管阻力的降低，由于压力降低，阻止身体将血液引导到重要器官。肾上腺皮质功能减退引起的休克是另一个原因，包括心输出量 （CO）、全身血管阻力 （SVR） 和容量等因素。

在美国，每年大约有2100万份血液制品被输注。在美国，每天输注近 36000 个浓缩红细胞、7000 个血小板和 10000 个 FFP 单位。然而，这些输血中的绝大多数不是由于失血性休克，而是为了准备患者进行择期手术（55%）或患有某种形式的慢性贫血（30%）。在美国，只有15%的输血是由于对血液制品或创伤的紧急需求而开始的。尽管出血性休克相对较少，但了解目前关于在这种情况下进行适当液体复苏的指南非常重要。

解剖学和生理学

作为测量休克期间生理变化的一种手段，使用中心静脉压 （CVP）、肺毛细血管楔压 （PCWP）、CO、SVR、HR、BP 和 O2 饱和度来描述休克的严重程度并帮助确定病因。通常，在出血性休克中，由于身体试图补偿体积损失，CVP 和 PCWP 降低，心输出量减少，SVR 增加。在脓毒性休克中，CVP 和PCWP 降低，但 SVR 也因弥漫性血管舒张而降低，因此随着心脏试图代偿，一氧化碳增加。在心源性休克中，CVP和PCWP实际上由于心脏功能的下降而增加。此外，CO降低，SVR增加以维持灌注压力。在神经源性中，由于身体缺乏任何神经刺激来维持血管收缩或一氧化碳的代偿性增加，预计 CVP、PCWP、CO 和 SVR 都会下降。在定义失血性休克时，根据对体循环影响的严重程度进行分类。然后，相应的休克类别确定适当的干预。1级失血性休克定义为失血量高达总血容量的 750mL（或高达 15%）。在此阶段，患者的其余灌注参数仍在正常范围内。患者的心率通常保持在 100 bpm 以下，他们的血压和脉压即使没有因焦虑而略有升高，也将保持稳定。呼吸频率稳定在14-20次/分钟，其尿量保持在大于30mL/hr。在 2 级休克中，患者失血 750 mL 至 1500 mL（占总血容量的 15% 至 30%），并开始出现症状。他们可能开始显得更苍白或出汗，伴有轻度心动过速（100-120次/分），呼吸频率可能略有增加（20-30 次/分），尿量可能略有下降（20-30 mL/hr）。值得注意的是，即使在休克管理领域之外，尿量仍然是监测患者液体状态的最重要指标。此外，不能充分依靠血压来检测休克的开始，因为身体的代偿机制通常会将血压保持在正常范围内，直到已经损失了高达30%的总血容量。最后，2 级休克患者可能表现出脉压略有下降，这可能是身体无法补偿突然失血的第一个迹象。在3级失血性休克中，患者失血1500-2000毫升（总血容量30-40%），症状明显，意识模糊，会出现心动过速（120-140次/分）、呼吸急促（30-40次呼吸/分钟），血压和脉压下降导致肾灌注下降（尿量减少至5-15毫升/小时）。4 级休克是急性失血量超过 2000 mL（或总血容量超过 40%）的最严重的病例。患者的心率为心动过速，超过 140 次/分，伴有不可触及或细小的外周脉搏。他们的呼吸频率将增加到超过35次呼吸/分钟，他们的血压和脉搏压力随后将严重下降。尿量可以忽略不计，症状上它们会更加昏昏欲睡，精神状态可能改变。浓缩红细胞以大约 350 cc 为单位提供，并且比全血更浓缩，血细胞比容为 65-75%。通过离心机去除血浆和血小板，剩余的浓缩红细胞储存在盐水基防腐剂中，如柠檬酸盐磷酸葡萄糖腺嘌呤（CPDA-1），以延长保质期。包装红细胞 （pRBC） 可在 2-4 摄氏度下储存长达 35 天。一个单位的pRBC被认为可使患者的血红蛋白水平升高1g/dL。这些产品必须经过分型和匹配，以便与患者接受者的 ABO 和 Rh 兼容。新鲜冷冻血浆以每个 200-250 cc 为单位给药，含有所有凝血因子，不含红细胞或血小板。为了使FFP具有治疗作用，需要以10-20 cc / kg体重给予，理论上这将使身体的凝血因子水平增加20-30%。为了延长长达 2 年的保质期，它们在收集后 8 小时内冷冻并储存在 -40 至 -50 摄氏度。然后解冻它们，必须立即使用，因为它们解冻的保质期在开始降解前只有 5 天。冷冻血浆 （FP） 不太常用，通常在收集后 24 小时内冷冻 （FP24），与FFP 相比，因子 5 和 8 的水平略有降低。FFP 对某些凝血病或孤立性凝血因子缺乏症特别有用。关于FFP对多发凝血因子缺乏或香豆素凝血功能障碍患者的益处存在一些推测，但其在出血性休克患者中的标准使用仍然有效。血小板以高浓度的“6包”血小板给药，一个“6包”等于一个单采单位。1 单位通常为250 cc，浓缩储存在少量血浆中，在 5-20 摄氏度下只有24 天的保质期。与pRBC不同，血小板在冷冻时会失去很少的保质期，因此从收集到给药必须保持新鲜。一个单位的血小板被认为可以使身体的血小板计数增加30，000-60，000血小板/uL。大约 20% 的患者在10-20 次输血后可产生抗血小板抗体。最后，另一种常用的血液制品是冷沉淀，其使用方式与FFP类似。冷沉淀物或 Cryo 是通过离心血浆并收集沉淀物来收集的，沉淀物含有大比例的 vWBF、因子 8、纤维蛋白（因子 13）和纤维蛋白原。像血浆一样，Cryo 是冷冻的，可以在 -30 摄氏度下储存长达两年。Cryo 通常以 10-15 cc 为单位提供，然后以 6-10 个单位的增量提供。

在对失血性休克患者进行初步检查期间，循环评估应包括双侧插入两个大口径静脉注射（16-18 号），以促进最快的液体给药。如果无法获得，则应放置中心静脉导管 （CVC） 或标准的 7 法式三腔 CVC。2 个大口径外周静脉输液在快速液体复苏中比 CVC 更成功的原因是由于泊苏耶定律，该定律指出，当有层流时，通过腔的液体可以最快地输注（宽度和长度影响速度）。该定律还指出，流体通过的管腔越长，层流就越少。因此，两个足够直径的短外周静脉输血比一个大的长CVC更方便。初始出血性休克复苏从静脉输液开始，然后以 1：1：1 的比例输注血液制品。初始静脉补液应为 2 L 推注 0.9% 生理盐水或按患者体重推注 20 mL/kg 推注。然后根据患者的改善情况确定患者对静脉输液的反应者、短暂性反应者或无反应者。通常，1 类或 2 类患者最初可以尝试推注晶体液进行治疗，但 3 类或 4 类患者应在第一次推注晶体液后立即获得血液制品。输血量取决于多种因素，但具体围绕“允许性低血压”的概念。允许性低血压是指活动性失血性休克患者应输注足够的血液制品，以保持收缩压高于 70 mmHg。然后，在出血得到控制后，可以输血以将收缩压保持在 90 mmHg 以上。[3]根据经验，股骨骨折时大约会损失 1 L 血，骨盆骨折时至少会失血 1 L。其他长骨骨折，如肱骨、胫骨或腓骨，每个失血量也可能高达 500 ccs。因此，可以假定双侧股骨骨折或骨盆骨折的患者已接近出血性休克的 3 期或 IV 期。俗话说出血性休克失血，“地上流血，加四处”。这句话的意思基本上是，在体外、双侧股骨骨折的大腿间室、骨盆、腹部或胸部，可能会有危及生命的血液量流失。还应该注意的是，不应使用任何数量的输血来替代活动性出血的明确控制。

并发症

在失血性休克的输血过程中，输血需求通常会超过初始给予的产品。大多数医院都在这一过程中纳入了“大量输血方案”，其中“大量输血”是在24小时内更换一整本血（或10 U pRBC）。可以使用快速浸泡器，在输注产品时加热产品，从而提高其适当凝结的能力。如前所述，患者的临床状态和生命体征有助于衡量输血速率，但大约每给予 5-10 U pRBC 一次，需要频繁检查患者的 CBC、PT、PTT、INR、纤维蛋白原和离子钙。这不仅是为了确保测得的血红蛋白得到适当改善，而且确保患者在大量输血期间没有出现稀释性血小板减少症或凝血因子缺乏症。监测离子钙（iCa），因为它可以迅速减少，在大量输血时引起低钙血症。在血液中循环的柠檬酸盐会螯合iCa，从而使其失活。一个单位的pRBC在用于储存的CPDA-1中含有大约3毫克的柠檬酸盐。通常，肝脏会在 5 分钟内迅速清除，但随着大量输血，它可能会变得势不可挡，导致身体 iCa 的大量螯合。每给予500毫升血液制品，应通过静脉注射10-20毫升葡萄糖酸钙或2-5毫升氯化钙。

临床意义

休克复苏仍然具有临床意义，仅仅是由于失血的危及生命的性质。由于身体能够将大量出血到胸部、腹部、骨盆或大腿，出血性休克的最初迹象可能并不总是那么容易被注意到。此外，许多休克复苏病例不是由创伤事件引起的，而是由其他形式的失血引起的。无论是由于胃肠道出血，还是由于凝血功能障碍引起的出血，医生都必须注意生命体征的变化，以便识别休克。此外，患者的一般外观可能有助于确定诊断。如果患者出现出汗且明显不适，同时有提示早期出血性休克的生命体征，临床上应高度怀疑休克。如前所述，即将发生休克的常见迹象可能是脉压降低、心率加快或呼吸略有增加。最重要的是，尿量减少的临床证据可能表明随着肾脏的轻微灌注不足而即将发生休克。尿量减少至 30 ccs/hr 以下，或更确切地说小于 0.5 ccs/kg/hr，提示肾脏灌注不足，可能是 1 期休克的首发体征。当然，还有其他原因可能导致肾脏灌注不足。记住患者的完整病史和体格检查至关重要，因为这些可能提示失血以外的其他病因。例如，如果患者一直在服用新的β受体阻滞剂，他们可能血压下降和肾脏灌注不足，与失血无关。体格检查必须用于评估胸部、腹部、骨盆和大腿，以确保没有失血的证据。这些体征可能与胸膜腔带血引起的呼吸音减弱，或腹部出血引起的腹胀或疼痛增加一样明显。患有一定程度凝血功能障碍的患者也可能有血肿，血肿可能与腰大肌一起发展，这可能难以在检查时诊断。下肢屈曲/伸展的任何新发疼痛都应引起关注。腹部/骨盆增强 CT 有助于诊断腰大肌血肿或腹膜后出血。

提高医疗团队的协作

有多种产品可能对休克复苏有益，但急症护理中使用的三种典型产品是浓缩红细胞 （pRBC）、新鲜冰冻血浆 （FFP） 和血小板。早在1996年，美国军方就发现了ARDS和MODS在严格晶体液的大容量复苏患者中发展的问题。然后，2000年代初的研究，如PROMTT研究（2013年）和PROPPR试验（2015年），进一步完善了我们对血液制品的复苏使用，使其目前的形式。PROMTT研究是一项前瞻性的多中心观察性队列，其中对休克患者施用不同比例的血液制品（1：1：1与1：1：2），以确定6小时生存率的任何变化。结果发现，1：2 或更高的比率在最初 6 小时内死亡的可能性更高，早期输注血液制品和早期使用 FFP 显示 24 小时和 30 天死亡率降低。同样，PROPPR试验是一项随机临床试验，其中输血的1：1：1和1：1：2比率专门比较了24小时死亡率的任何差异，然后在30天时再次比较。虽然死亡率没有显着差异，但1：1：1组在24小时内放血的死亡率较低，ARDS，MODS，脓毒症，感染或VTE的病例较少。今天，“平衡液体复苏”的概念是标准的治疗，通常的目的是给予FFP、血小板和pRBC的比例为1：1：1。研究发现，该比率往往导致更高的6 小时生存率、更少的发病率和更少的出血性。

---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-