【醉翁之艺】全身免疫炎症指数(SII)与老年患者术后认知功能障碍的关联分析

研究背景

术后认知功能障碍（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）是指麻醉和手术后发生的学习能力、记忆力以及注意力的下降，发病率高达20%，多数患者一周到三个月内可以恢复，少数患者会发展成为不可逆的认知功能障碍。POCD可以导致患者提前离开工作岗位，生活质量下降等，严重制约社会发展。随着中国逐渐步入老龄化社会，POCD不日将成为一种流行病。因此，寻找行之有效的预测手段势在必行。

关于POCD的发病因素众说纷纭，但炎症是其中的经典因素之一。大量研究表明，麻醉和手术导致外周炎症，进而引发中枢神经炎症与突触功能障碍可致海马依赖性的认知功能损伤。既往研究表明，手术后患者和动物外周体液中的多种促炎细胞因子（TNF-α、IL-1β 和 IL-6）显著增加。大量促炎因子通过血脑屏障（Blood Brain Barrier，BBB）进入中枢神经系统（Central Nervous System，CNS）激活小胶质细胞，激活的小胶质细胞进一步分泌大量炎症因子并产生大量自由基，从而导致氧化应激致突触功能降低，发生认知功能下降。迄今为止，仍无行之有效的临床生物标志物来预测POCD的发生。既往研究表明，新型炎症生物标志物SII（全身免疫炎症指数），起源于中性粒细胞、淋巴细胞和血小板，可以用于评估实体癌和冠心病患者的预后情况。然而，SII在POCD中是否可以发挥预测作用尚不清楚。因此，该研究旨在探究POCD与SII之间的联系，以明确SII是否可以作为预测POCD的生化指标之一。

研究方法

伦理： 选取上海市长海医院麻醉科择期骨科手术的76例65岁以上高龄患者进行前瞻性临床研究。该研究经上海长海医院（中国上海）伦理委员会批准（CHEC2018-133，Clinicaltrials.gov号：NCT03765840），所有患者均签署书面知情同意书。

手术类型： 患者均在蛛网膜下腔阻滞下进行骨科手术，术后PCA自行术后镇痛。

纳入排除标准：

纳入标准： 年龄：65岁以上；手术类型：骨科手术；美国麻醉医师协会分级（ASA）分级：I-III级；文化程度：小学及以上；功能评分：画钟实验阴性，MMSE评分≥22分。

排除标准： 年龄：85岁以上，既往史中有神经系统疾病、严重精神疾病、自身免疫性疾病、持续性传染病、急性炎症或恶性肿瘤病史。

临床检测和实验室检测指标

该研究记录了患者的人口学特征（如年龄、性别、教育程度）和血管危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病）。认知功能分别测定于术前、术后第一天和第三天，检测标准：MMSE评分，当MMSE评分与基线评分相比低于1.5个标准差（SD）时，诊断为POCD。

入院次日晨使用肝素化试管采集血样并进行检测，记录中性粒细胞（N）、淋巴细胞（L）、单核细胞（M）、血小板（P），中性粒细胞/淋巴细胞计数（NLR），单核细胞/淋巴细胞计数（MLR），SII计算公式：血小板×中性粒细胞/淋巴细胞计数。

统计分析

所有统计分析均由SPSS 23.0进行。使用t检验检测正态分布数据中的连续变量，使用Mann-Whitney U检验检测四分位数的非正态分布数据中的连续变量，使用χ2检验或Fisher确切概率法比较频率和/或百分比表示的分类变量。调整年龄、性别、体重指数（BMI）、术前MMSE评分、受教育程度等混杂因素后，采用二元logistic回归分析NLR、SII、MLR与POCD的关系，定义P<0.05为差异有统计学意义。

研究结果

患者特征和炎症参数

收集表 1中所有入组择期手术患者的人口统计数据，按照前文POCD定义及判定标准将患者分为POCD组（19例）与Non-POCD组。两组在ASA分级、心血管危险因素、性别、术前MMSE评分、年龄、文化程度、手术时间、BMI等方面无差异。POCD组术后MMSE评分明显低于Non-POCD组。POCD组SII、NLR、MLR水平明显高于Non-POCD组。

POCD发生的预测因素

采用单变量和多变量Logistic回归分析以确定POCD存在的独立预测因子。结果表明：SII、NLR、MLR与POCD具有相关性。调整年龄、性别、BMI、术前 MMSE 评分、教育程度后，高SII是POCD存在的独立危险因素（表2）。ROC曲线分析显示，SII在炎症参数中对POCD具有较高预测能力，曲线下面积（AUC）为0.909，95%置信区间（95%CI：0.842-0.975，p<0.01）（图1）。此外，当将年龄、性别、教育程度和BMI添加到ROC分析中后，结果表明SII在POCD中的预测能力没有发生变化。

研究结论

该研究发现骨科手术患者高NLR、MLR和SII水平与术后认知能力下降有关，术前SII是老年患者发生POCD的独立危险因素。因此，麻醉和外科医生以及护士对术前SII水平高的患者应提高警惕。SII作为一种便于采集，通用且易于评估的外周血标记物，可能可以作为POCD的一个高危预测指标。

醉翁之艺 点评

POCD是老年患者最常见的术后并发症之一，对患者及其家庭的社会经济负担造成了较大影响。目前关于POCD的临床防治方法很少，因此通过一定措施早期识别高危患者、对于发病患者及时采取一定措施干预则变得至关重要。该研究中，该研究团队首次证实了 SII与POCD之间存在正相关性，高SII水平是POCD存在的独立危险因素，即SII水平越高，POCD发病风险越大。此外，NLR、MLR均与POCD相关。在关于POCD的基础研究中，许多证据表明先天免疫系统参与了外周损伤所引起的外周炎症反应，循环中的促炎细胞因子通过破坏的血脑屏障进入中枢神经系统，导致中枢神经炎症的发生并伴随神经元受损。 外周血中存在中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞，这几类细胞已被证明在介导外周和中枢炎症反应、参与免疫调节的过程中发挥了非常重要的作用。此外，血小板在调节免疫和炎症方面也起一定的作用，血小板异常也是导致POCD发病的危险因素之一。

因此，NLR、MLR和SII极有可能是免疫和炎症疾病的更好预测参数。该研究表明，高水平SII患者更容易发生POCD。为了诊断和治疗 POCD，监测NLR、MLR以及SII的动态变化，对于 POCD 筛查和管理来说既简单又经济。术前高水平SII可以为麻醉医生识别择期骨科手术患者的早期POCD提供一些诊断和预后线索，从而更好地进行早期预防和后期治疗。      

编译 张一哲      

审校 苏殿三

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