每日毅讯| NEJM：停用RASi并不能改善肾功能进展

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一般认为，肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAS的抑制剂，包括ACEi和ARB，由于可以降低肾小球滤过压，可能具有降低eGFR的作用。因此，在终末期慢性肾功能不全的患者中，如果停用这类药物，可能有助于提高肾小球滤过压，延缓肾功能减退的进展。近期，NEJM杂志发表了STOP ACEi研究，探讨了这种停药潜在的获益。

STOP-ACEi研究是一项多中心、开放标签临床试验。研究者将终末期和进行性慢性肾病的患者（eGFR<30 ml/min/1.73 m2）随机分配停止或继续使用RAS抑制剂治疗。主要终点是3年随访后的eGFR水平（肾脏替代治疗开始后获得的eGFR值被排除在外）。次要终点包括终末期肾病 (ESKD) ，eGFR下降超过50%或开始肾脏替代治疗（包括 ESKD）的负荷终点。此外，还评估了患者的再住院情况，血压水平，活动能力和生活质量。预先指定了根据年龄、eGFR、糖尿病类型、平均动脉压和蛋白尿区分的亚组分析。

研究结果显示：3年随访后，在入组的411名终末期肾病患者中，停用RASi药物组的eGFR为12.6±0.7 ml/min/1.73 m2，继续药物组为13.3±0.6 ml/min/1.73 m2 （差异，-0.7；95%CI，-2.5至1.0；P=0.42），有利于继续治疗组。预先指定的亚组分析未观察到结果存在组间异质性。停药组中128例患者 (62%) 和继续治疗组中115例患者 (56%) 发生了ESKD或开始肾脏替代治疗（HR=1.28；95% CI，0.99至1.65）。在心血管事件（108 vs 88）和死亡（20 vs 22）方面，停药组和继续治疗组相似。

“毅讯点评”

本研究提供了RCT级别的证据，证明在终末期CKD患者中停用RASi并没有带来eGFR的提升，并且在心血管事件方面继续使用似乎有微弱的优势。然而，在解读本研究的时候必须看到本研究的样本量较小，而且属于非盲法的设计，在治疗组20%左右的停药情况也相当可观，而且本研究没有SGLT2i等现今的背景用药等。在如今有更多的具有明确肾脏保护药物（如SGLT2i）的背景下，RASi的持续使用还是一个问号。对于复杂的终末期CKD患者的用药选择，个体化与精细化不可或缺。

参考文献：

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2210639?query=TOC

作者简介

张毅，FACC，FESC，上海市第十人民医院泛血管中心主任；同济大学研究员、副教授、博导；CCI执行委员；中华医学会内科学分会青年副主委；上海医学会高血压学组副组长；上海市优秀技术带头人。

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