PCR London Valves 2022丨早期干预、后期重做？“中年”TAVR也有“成长”的烦恼

近日，2022年伦敦心脏瓣膜病介入治疗会议（PCR London Valves）在英国伦敦举行，会议聚焦心脏瓣膜病患者的治疗以及全生命周期管理。 在会议上，纽约长老会/哥伦比亚大学欧文医学中心Martin Leon教授主持了一场关于TAVI的讨论会，探讨了TAVI面临的一些“大问题”。Leon教授将TAVI比作中年人，他指出，“我们还不具备老年人反思模式的睿智和智慧，主要是因为我们还有很多证据差距。”

自2002年4月Alain Cribier实施第一例经导管瓣膜手术以来，心脏病学组织都在庆祝TAVI 20年来的发展。然而，TAVR的成功也引起了一系列新的挑战，例如很多人希望TAVI适应证可以扩展到无症状或不太严重的主动脉瓣狭窄 (AS) 、主动脉瓣反流患者，以及处理外科生物瓣膜衰败和TAVI瓣膜衰败的情况。

亚特兰大埃默里大学的Kendra Grubb教授将TAVR器械衰败的浪潮称为“即将到来的海啸”。她指出，TAVI从治疗老年人、高风险和可手术的患者发展而来，其中一个瓣膜已经足够，因为瓣膜寿命将超过患者。现在，当治疗低风险患者时，这些患者本身更年轻，他们一生中可能需要不止一个瓣膜。

早期干预和终生管理

鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心NicolasVanMieghem教授提出了诸多实施“上游TAVI”的理由，包括防止压力超负荷转变为容量超负荷和心力衰竭。他认为这种早期干预可以应用于中度主动脉瓣狭窄以及无症状的重度主动脉瓣狭窄。他总结道，将TAVI扩展到新的人群不仅需要新的器械迭代和专用工具，还需要更好地掌握病理生理学，以及更多的医生培训和患者宣教。 俄亥俄州克利夫兰诊所Samir Kapadia教授指出，在患者疾病的“终身管理”中，早期干预意味着遇到特殊二叶瓣形态的可能性更高、不可避免地面临瓣膜耐久性的问题以及潜在瓣周漏产生的长期影响，对未来冠状动脉通路的影响更大，并且如果第一个瓣膜定位时考虑到第二个瓣膜，则植入新起搏器的风险更大。 法国鲁昂查尔斯尼科尔大学医院Hélène Eltchaninoff教授指出，若降低压力负荷，患者可能结局良好，这需要在临床研究中证实，但也可能存在新的问题——如果患者较早治疗，年轻患者的终身管理会有更多问题。

来自田纳西州查塔努加的Megan Coylewright 教授说：“我们不想等到左心室受到瓣膜的影响再去进行干预，但那些考虑在中度主动脉瓣狭窄患者中开展实验的研究者可能想知道，这种心脏损伤是否只是伴随的，可能并不是来自瓣膜。”她讲道，中度AS研究“着重于中度AS患者的心力衰竭管理，即使在医疗管理方面很成熟，也很难预测早期瓣膜干预的重要性。

生物瓣膜衰败，如何更好地预测和避免衰败

来自法国的Thomas Modine教授表示，数据表明再次TAVI的数量与SAVR后TAVI 瓣中瓣手术量一样不断增加。瓣中瓣手术已经是日益增长的专业领域，在科研和创新之下解决了连合对齐、冠脉通路和初始瓣膜尺寸选择的问题。目前最应关注的领域是衰败TAVI瓣膜的外科植入，尤其是与手术相关的高死亡率。 以色列耶路撒冷希伯来大学Danny Dvir教授是最早提出TAVI瓣膜耐久性问题的人之一，同时也是提出在“瓣中瓣”手术中保护冠状动脉通路的解决方案的先驱者。他指出，目前为止，最重要的是术者不仅要考虑器械的成功，还要考虑器械衰败后会发生什么。术者可以选择特定尺寸的特定器械，在特定位置进行缝合。这些事情可能有助于终生管理。 他补充说，在可能需要重复手术的年轻患者中，了解目前哪种器械可能是最好的，仍然是一个积极研究的领域。大多数术者会选择较短的器械，冠状动脉阻塞的风险最小，但有一些迹象表明，目前使用的较短的瓣膜，尽管最容易用于将来的“瓣中瓣”，但可能没有那么耐用。他说：“显然，术者希望设备能够持续使用，但如果它们发生衰败，希望未来治疗起来也较便利。但这并不是那么容易决定的。”

来源：Shelley Wood. Earlier Interventions and Later Redos?  Mature‘’ TAVI Still Has Growing Pains. TCTMD, NOVEMBER 28, 2022.

编辑/排版：医心编辑部

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