OSA患者围术期管理，除了持续气道正压，还出现了那些新策略？

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随着肥胖患者增多，『阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)』也越来越常见，对于这一类和『通气困难』相关的特殊群体，麻醉医生在围术期的管理一般都会格外谨慎。

OSA是一个普遍存在的问题，影响着全球近10亿人，是围手术期心肺并发症和死亡的『既定危险因素』。关于术前识别问题，已经出现了很多研究，但在严重阻塞性睡眠呼吸暂停的围手术期治疗方面涉及较少。

中重度OSA公认的『标准治疗』是通过鼻或面罩进行持续气道正压治疗。尽管在控制阻塞性事件方面对个体患者非常有益，但在家中和在医院使用时，其总体有效性往往因其『依从性不足』而大打折扣。

因此，寻找一些替代方法非常重要。近期发表在Anesthesiology上的一篇临床研究报道了术前经鼻高流量吸氧和术后抬高床头对患者术后睡眠呼吸暂停发生情况的影响，这是一种替代性的持续气道正压治疗方法，以缓解术后睡眠呼吸紊乱。

在这项研究中，Sakaguchi等人使用的是高流量鼻氧（20L/min的流量，40%的氧气浓度）联合30度床头抬高治疗中重度OSA的价值。作者证明了应用两种治疗成分中的任何一种都会导致记录的部分或完全阻塞事件的数量略有减少，联合使用效果会增加。

虽然该策略对OSA的控制并不完全，但无疑为在患者不适合或拒绝持续气道正压治疗的情况下选择替代治疗提供了依据。

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Sakaguchi等人所描述的效应具有一定的生物学基础，并且之前已经在其他背景下进行过研究。除了氧疗在增强氧合方面的明显效果外，高流量氧疗还可在上气道内产生高达数厘米水柱的气道正压。

『经鼻高流量吸氧』广泛用于改善各种原因引起的低氧血症患者的氧合功能，通过开放的鼻腔插管输送高流量氧气来增加咽部气道压力，可能会改善OSA患者的咽部呼吸道通畅程度。

此方法相比气道正压治疗来说，具有以下几个优点，一是首次使用者更容易接受，其次可调节氧气浓度，高性能的全气道湿化也可以改善纤毛功能。

上身体位抬高改变了舌头和软腭上的重力方向，研究证实上身抬高可以扩张阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者的咽部呼吸道。据报道，与仰卧睡姿相比，中重度OSA患者在不改变睡眠效率的情况下，上身抬高姿势可以降低呼吸暂停指数50%以上。

之前的研究多是将上半身抬高60度，这个角度可以降低OSA的严重程度，并增强经鼻高流量吸氧的效果。但是60度对于患者来说角度有些过大，30度床头抬高的作用，可以使患者更加舒适，容易接受。

除了上述方法外，还有一些非持续性的气道正压通气在围术期值得进一步探索。包括：产生下颌推进力(下巴推进)的口腔用具；『口咽和鼻咽通气道装置』；以及在非常有限的情况下，例如通过某些形式的上呼吸道手术，临时气管造口术。     

此外药物治疗也很重要，但是这些患者在使用具有镇静作用的药物要格外注意。到目前为止，OSA的特定药物治疗仍然是一个未能实现的愿景，有一种药物可以激活睡眠中的上呼吸道肌肉，其程度与清醒时观察到的相似，这一想法很有吸引力，但迄今为止仍没有取得突破性进展。其他非侵入性扩张上呼吸道肌肉的简易方法也是如此。

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除了上半身抬高，OSA治疗的其他体位策略还有『侧卧位』。在大约60%的OSA患者中，相对于仰卧位，侧卧位时OSA的严重程度至少降低50%。事实上，在20%的OSA患者中，只有在仰卧时才会出现症状。颈部姿势是影响OSA严重程度的另一种体位，颈部屈曲增加上呼吸道阻塞的倾向，而颈部伸展可减少阻塞的倾向。

口咽和鼻咽气道装置是控制上气道阻塞的『经典方法』,然而使用时患者多感觉不适，而且口咽通气道容易移位，因此在PACU以外的上气道阻塞的围手术期管理中的适用性可能有限，但在实施其他OSA治疗策略（如在使用镇静剂的情况下停用镇静剂）时，至少可以作为临时替代方法使用。

此外，『鼻咽支架装置』已被用于治疗睡眠相关的腭咽阻塞，这是大多数OSA患者的主要阻塞部位，已经取得了一定成功，这是值得借鉴的一种替代方法。

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气管造口术是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的一种极端措施，虽然非常有效，但自从持续气道正压疗法问世以来，这种方法很少被使用。它的应用指征目前仍然有限，只有在严重的术后水肿或上气道手术后等情况下才会考虑使用。

此外，谨慎使用阿片类、催眠类和镇静类药物是OSA管理的『重要原则』。这些药物通常在围手术期使用，OSA管理指南建议尽量减少这种药物的使用，要求考虑使用多种镇痛替代方案，如多模式镇痛或区域神经阻滞镇痛技术，以及使用易逆转的麻醉技术（药物）。

因此，如果这些药物在围手术期使用，并且出现OSA相关问题，则应考虑停用这些药物，并采用其他方法解决镇痛需求。

在睡眠期间激活上呼吸道肌肉的其他方式，例如植入舌下神经刺激器，在OSA治疗中已占有一席之地，经皮刺激器技术可能会发展成围术期一种容易且适用的方式。

以上提及的策略在围术期的应用仍然较为局限，在大多数情况下持续气道正压通气仍是主要的治疗手段，但探索的脚步从来没有停止，随着大家对OSA重视程度越来越高，相关的研究也日益增加，相信未来会有更多成熟的方法在围术期管理中得以应用。

参考文献

1.Sakaguchi Y, Nozaki-Taguchi N, Hasegawa M, et al.Combination Therapy of High-flow Nasal Cannula and Upper-body Elevation for Postoperative Sleep-disordered Breathing: Randomized Crossover Trial. Anesthesiology. 2022 Jul 1;137(1):15-27.

2.Hillman DR. Is Continuous Positive Airway Pressure All There Is? Alternative Perioperative Treatments for Obstructive Sleep Apnea. Anesthesiology. 2022 Jul 1;137(1):1-3.

内容 |  周 康

编辑 |  舍 予