医保谈判在即，双通道政策何去何从

来源 | 赛柏蓝 特约作者 | 郭泰鸿   编辑 | 郑瑶

新一轮国家医保谈判在即，为更好满足国谈药品落地推行的双通道下一步应该怎么走？

01 双通道：试图打通医院、药店

2021年4月，国家医保局、国家卫健委联合发文《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号），目的是“通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道”满足谈判药品的供应保障和临床使用，“进一步提升谈判药品的供应保障水平”。

双通道试图从医保支付的角度，打通医院和药店这两个最大的药品终端消费市场。

从理论上说，医保的这一做法，对各方都十分有利：有利于医院的科学用药、用药可及；有利于药厂的药品生产销售；有利于药品市场的资源合理配置，也有利于医保以竞争的方式，推动医保药品进医院和医院落实医保政策。最终有利于病人的药品消费和健康保持。

笔者认为，双通道将来如果能够逐步扩大到所有的医保药品和所有的医保药店，将会形成医院、药店两个药品终端市场的有效合作和良性竞争。   

今后，在零售药店的药品销售方面，处方保安全、采购（包括招标和谈判）定价格、医保管支付、药店有选择、各个政府相关部门依法实施监督，将是常态。

近几年来，零售药店和医保部门的关系越来越密切。

从医保定点药店开始，采购入集采、双通道售药、处方药网售、医院零差率对药店差异化、药店禁非地域越来越小、品种越来越少，都说明医保部门在推动医院这个药品使用主战场改革的同时，也在关注零售药店这个药品使用占比虽然不高、但却十分重要的药品终端消费特殊战场。

28号文件明确首先纳入双通道管理的，并非是所有的国家采购谈判药品，而是“临床价值高、患者急需、替代性不高的品种，要及时纳入双通道管理”。这类药品有其特殊性和急迫性。文件要求“定点零售药店按供应能力和协议要求规范配备”。

以前，病人很难从药店买到这类药品，更不要说在医保报销方面一视同仁了。双通道政策大大提升了病人药品消费和医保报销的可及性。

28号文件还有一段表述，超越了双通道要求：“依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转。”

这说明，国家医保局在医保政策的全面深入完善方面，已经有了一个统一周到的考虑，正在逐步适时推出。这段话不仅可以尽力发挥双通道的应有作用，建立医保信息平台，还可以极大地推动处方流转和处方外配。

02 零售药店利好，双通道执行效果如何？

双通道这样的政策助力，是医保部门运用市场竞争方式更好地为病人提供服务所需要的，当然，也是零售药店的重大利好。

零售药店十分欢迎双通道。双通道取消了药厂药品直接进入药店的一大政策障碍，带动了处方药销售和DTP模式，扩大了药店的销售额，并且给消费者以极大的方便。可以说，医保的双通道也就是病人购药的双通道。

所以，去年和今年，已有不少省份开始制定双通道药品管理机制实施意见，并公布纳入双通道的药品范围。

今年上半年，国内至少有浙江、广东、河北、安徽、湖南、江西、上海、广西、辽宁等多个省市开通双通道，进入的药品少则半百，多则两百多。

不过，双通道政策的执行效果暂时还不如人意。

从医院角度看，医保药品进院难，和医院用药依从性、病人适应性及医保目录的更新频次较快有关。医保药品进院，需要时间，并非医院有意拒绝。

比如，以前很多药品是先进医院、后进医保，医院自可从容安排。现在很多国谈新药特药是先进医保、后进医院，但医院使用新药需要有一个疗效、安全性的观察期，医院才敢慢慢给患者使用，随后产品才能逐步放量，这可能要好几个月。

再比如，一些医院内部对医保药品的品种、总量和基药使用比例有限制，很难新增，也是一个原因。

现在一些地方医保部门对国谈药品实施了不纳入医院预算总额考核和药占比考核的政策，加上双通道政策的提出和逐步落实，正在逐步缓和国谈药品的进院难。

从零售药店角度看，一些药店抱怨，双通道的渠道确实已经建立了，水却过不来。

这里的原因有药厂因遵循既有渠道和与医院的合作关系，不看好零售药店的销售，供给不顺；有医院的处方外配尚不通畅，药店无法销售双通道的处方药；有药品批发公司的人脉关系和趋利选择；还有病人消费者的惯性消费。

同时，有的地方医保部门虽然鼓励零售药店进入双通道，但是，如果药店半年内没有开辟相关销售业务，会被取消资格。这种做法，也造成了零售药店的担忧。

03 严管下的双通道政策

公平地说，双通道是医院药店优势互补、有利无弊的好事。比如医院自然垄断性质的处方掌握、充沛的药品品种、良好的治疗后服务，都是零售药店所不能比拟的。而药店的距离贴近、即到即买、简捷方便、市场化的售后服务，也是主要承担医疗责任的医院所不具备的。

现在对双通道药品管理很严：

一是对药品，双通道并非针对所有的国家采购的谈判药品，而是“临床价值高、患者急需、替代性不高的品种”。且会根据运作实践做新增或调出的调整。这类药品有其特殊性和急迫性。虽然使用面不一定很广，但对某一位使用者来说，却是百分之百的救命药。无论是医院不配备还是药店不配备，都会给病人带来很大的麻烦。

二是对药店，双通道要求资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，有良好的市场信誉和社会形象，还建立了双通道定点零售药店的评估标准、遴选程序和退出机制，适度竞争、有进有出、动态调整。

三是对管理，要求建立药品质量安全全程监管和电子追溯机制，落实存储、配送、使用等环节安全责任，并及时主动向社会公开。

四是医保支付的优惠，双通道药品不纳入医保总额控制范围。

这些政策，提高了门槛，却也严格了管理。是双通道的大势、全国的主流。

但是，也有一些执行双通道政策的不和谐做法。有些地市在遴选双通道药店的基本条件中规定，药店只能销售医保部门规定的双通道药品，不能销售双通道药品以外的药品。还要求药店配备相应双通道药品管理名单内谈判药品的数量不少于5种，在一年过渡期后，不少于名单”内谈判药品数量的四分之一。

现在药店本就业务量不足，销售额偏低，利润更是聊胜于无，全靠合法的多种经营（包括双通道）予以弥补。

参与双通道销售，药店是有积极性的。但是如果要求药店只能销售双通道药品，禁售其他药品非药品，双通道就成了比前些年“禁非”更严厉的扼杀措施，成了食之无味、弃之可惜的鸡肋，极大可能的后果是药店被迫退出双通道药品的销售。

04 双通道如何更好发挥作用？

双通道政策实施已经一年半，由于管理的严格和利益机制的博弈，确实促进了医保谈判药品的落地，在安全性方面也没有发生问题，但下一步如何提高实际效果呢？

一是要扩大双通道品种

药品双通道销售有利无弊。鉴于药品的特殊性，不可能对所有的药品、所有的零售药店都实行双通道，现在只是将双通道作为支持药品谈判的一个措施，部分符合条件的国谈药品进入了双通道。

但长远来看，双通道还是一个完善药品终端消费市场的重要措施。应该按照国务院宽进严管的市场管理要求，实行“一般放开、特殊控制”的原则。进入药店销售的药品，相关政府部门应当进行负面清单管理，即制定出不允许在药店销售的清单、和经过特殊批准才允许在药店销售的清单。

除了这两个清单的规定，零售药店可以和医院一样销售其他的药品。当然，这只是一个方向，可以在明确这个方向的前提下，分步达到目标。

二是要增加双通道药店

既然双通道政策是为了落地医疗保障、更好地保护人民群众的身体健康，就没有必要只在少数药店中推行。只要符合条件的药店，都有资格承担这个责任。就像当年的医保定点药店一样。双通道药店应该和医保定点药店一样，多多益善。

当然医保定点药店、双通道药店必须要符合一定的条件，这个条件的设置，仅仅是为了保证药店有能力履行自己的职责，而不是为了设卡。

三是要合理确定药品的店售价格

28号文件明确“对纳入双通道管理的药品，在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的支付政策。”

现在医院实施的是药品“零差价”。这是一种只适合于国家管理财务的公立医院的价格管理，医保按采购价支付医保费用，经营药品的成本如工资、设施设备、损耗、水电、铺底资金等由医疗费用提价和财政补贴弥补。国家统筹兼顾、合理安排，可以实现国家的经济意图。

但是零售药店不仅要承担药品的经营成本，还要缴纳国家税收和支付投资回报。要求药店也和医院一样实行统一的销售价格，药店要么亏本经营，要么挤压其他商品销售的利润。

现在各地出台了不同的地方政策，大致就是允许药店售药加价15%左右，以保证药店经营医保药品不致亏本。

四是要大力推动处方流转

处方流转是双通道存在和实施的前提。前述28号文件“依托全国统一的医保信息平台，部署处方流转中心，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，保证电子处方顺畅流转。”这一条非常重要，希望尽早落实，以尽力发挥双通道的应有作用，进而完善全国的药品流通，形成合理的药品终端消费市场。

五是要简化双通道流程

在当前处方没有完全放开的情况下，希望处方流转中心或集中采购平台能够降低和规范双通道准入门槛，简化操作程序，允许符合条件的零售药店从中心所建立的平台上，自由直接下载与双通道相关的各类软件进行操作。