TAVR治疗合并尿毒症二叶瓣重度主动脉瓣狭窄1例

2021年6月，首都医科大学附属北京安贞医院集中优势资源，成立了全国第一家心脏瓣膜病介入中心以来，该中心充分发挥介入手术创伤小、风险低、并发症少以及术后恢复快的优势，迄今已完成千余台心脏介入手术。手术范围不仅涵盖了既往传统结构性心脏病的介入治疗领域，同时积极开拓各类主动脉瓣疾病介入手术、各类二尖瓣疾病介入手术，给众多外科手术高危、以及不能耐受外科手术的患者带来了新的手术机会。同时，该中心还在心脏瓣膜疾病领域进行积极探索，立项并开展三尖瓣疾病介入治疗的临床注册研究、主动脉瓣介入术后相关起搏器植入等多个临床注册研究。依托规范化诊疗流程、合理的治疗团队以及推动科学创新，该中心在成立不足1年即走在全国前列。

编辑：阴赪茜 岳同蛟

患者术前资料  

基本情况：患者男性，63岁，主因“反复胸闷气促3年”入院。患者自诉3年前开始，多在快走及上楼等活动时出现胸闷，休息后可缓解，症状反复发作并进行性加重，曾到当地医院就诊，诊断“主动脉瓣狭窄，心力衰竭“，但未能规律随访以及治疗，症状反复发作，近1年来逐渐出现活动后气促，夜间尚可平躺，遂到当地医院再次就诊，检查提示主动脉瓣重度狭窄，现为进一步治疗到我院就诊，门诊拟”主动脉瓣狭窄“收入院，患者自患病以来，精神、食欲以及睡眠一般，近一年来体重下降5-10kg。
既往史：有长期关节炎病史，并服用药物后症状好转，后检查时出现肾功能衰竭并进行性加重，6年前开始规律腹膜透析治疗。无高血压病史。无糖尿病史。无高脂血症病史。无心肌梗死史。无脑血管疾病史。无哮喘史。
入院检查：Bp 97/63mmHg，身高162cm，体重50kg。双肺未闻及干湿性啰音，心率83次/分，律齐，主动脉瓣听诊区可闻及收缩期期杂音，双下肢轻度水肿。Cr 1064.3umol/L，eGFR 4.5ml/min1.73m2，Hb 124g/l，NT-proBNP ＞70000pg/ml。
心脏超声：左室收缩末期内径48mm，LVEF 34%，主动脉瓣峰值流速3.73 m/s，主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）左心、右房增大、左室肥厚 二尖瓣关闭不全（中-重度）、 三尖瓣关闭不全（中-重度）肺动脉高压（中度）心包积液（少量）
心电图：窦性心率，HR83次/分，QRS 0.103s。

入院诊断：1.心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄（重度）并关闭不全（轻度）2.射血分数降低心衰  心功能III级（NYHA分级）3.慢性肾脏（5期)

术前讨论  

该患者为经典型的低流速低压差重度主动脉瓣狭窄，合并有尿毒症，已出现心脏扩大、心力衰竭，瓣膜置换手术指征明确；患者外科手术中危（STS评分6.1%），术前与心外科医师团队及患者家属沟通后，患者及家属决定选择TAVR治疗。

术前主动脉CT评估结果如下：1.患者带嵴二叶瓣，瓣环直径22.3mm，LVOT直径大于瓣环直径，呈开放型，易出现瓣膜植入过深，2.患者左冠开口高度略低，右冠开口高度可，窦部空间可，瓣叶有融合且钙化重，主要集中于无冠瓣叶，推测冠脉阻塞风险低，避免大球囊出现瓣环瓣膜撕裂。

进一步对患者瓣环及瓣上结构进行分析：1.根据二叶瓣环上结构进行瓣膜选择的原则，拟选24mm瓣膜；2.瓣环及上2-4mm作为主要锚定区，可较好的固定瓣膜；

手术入路分析  

患者髂股动脉内径可，右侧股动脉分叉于股骨头下缘水平；首选右侧股动脉为主入路。

手术计划
1.监护麻醉进行手术；
2. 主/辅入路：右股动脉 all in one；
3.右股静脉置入临时起搏器于右心室；
4.植入 Vitflow24瓣膜。

手术过程  

Step 1.主动脉根部造影

Step 2.冠脉造影

Step 3. 球囊预扩张后于初始位置释放

Step 4.瓣膜释放后，多角度透视下提示瓣膜膨胀不全，输送系统头端无法退出，遂穿刺对侧股动脉，顺利跨瓣，入20mm*40cm球囊扩张瓣膜，退出输送系统。

Step 5.瓣膜释放后，再次球囊扩张，瓣膜膨胀良好。

术后复查超声心动图：TAVR术后 人工瓣膜功能正常 瓣周漏（少量）双房增大 升主动脉内径增宽 二尖瓣反流（中度）三尖瓣反流（中度） 左心功能正常低限（EF52%） 心包积液（少量） 术后心电图：窦性心律，QRS 0.104s。

术后心得  

1、尿毒症长期血透患者，LVOT直径大于瓣环直径，且呈开放型，瓣膜增厚及钙化重，选择大瓣膜，易出现瓣膜植入过深，甚至滑入左室，选择小瓣膜，可能出现严重瓣周漏； 结合瓣环及瓣上结构情况，选带裙边的瓣膜减少瓣周漏，综合瓣环及瓣上结构选用24号瓣膜。  
2、该患者二叶式主动脉瓣，瓣叶增厚，钙化不均匀，无冠瓣叶钙化重，左冠高度略低，球囊扩张时易出现挤压对侧瓣膜，不宜选择过大预扩瓣膜，防止瓣环撕裂出现循环崩溃或瓣上结构破坏影响锚定力；  
3、该例病例由于钙化重，大弯侧垂线轴向狭窄重，瓣膜释放后出现输送系统头端无法退出，反复调整系统和导丝均无法顺利将tip头端退出左室，强行退出可能引起瓣膜移位，甚至瓣膜飞出，于是采取球囊后扩瓣膜，遂额外穿刺辅入路使用11F鞘送入球囊后扩，后扩后瓣膜展开，顺利退出输送系统头端，再次予球囊后扩，瓣膜膨胀良好，少量瓣周漏，无明显跨瓣压差。该病例给出现类似瓣膜输送器无法撤出的情况提供了一个解决思路。  

专家简介

宋光远

首都医科大学附属北京安贞医院

宋光远，中共党员，教授，博士生导师

现任首都医科大学附属北京安贞医院心脏瓣膜病介入中心主任。

专业擅长：主动脉瓣狭窄/反流，二尖瓣狭窄/反流，肺动脉瓣狭窄/反流，三尖瓣狭窄/反流，心房颤动合并脑梗或者脑出血，生物瓣膜毁损，瓣周漏（PVL），卵圆孔未闭（PFO），复杂冠心病的介入治疗。

2015年作为国内首位专业人员赴美完成瓣膜性心脏病介入诊疗博士后培训，是结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗手术量国内名列前茅的专家，牵头和参与了结构性心脏病和复杂冠心病介入治疗相关基础和临床研究20余项。

作为核心成员主持或者参与十余项国家以及省部级重大课题，申请及获得结构性心脏病相关的国家发明以及实用新型专利10项；

发表多篇中英文结构性和冠心病心脏病领域创新性研究高质量论文，他引次数超过140次。作为主要完成人之一，曾获得教育部高等学校科学研究优秀成果奖一等奖和北京市科技进步一等奖。

中国医师协会心血管病分会结构专家委员会秘书；中华医学会北京分会心血管病委员会结构学组副组长；亚太结构性心脏病青年俱乐部核心工作组秘书长；亚洲心脏病瓣膜病学会中国分会心脏瓣膜病介入治疗 技术学术委员会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会心血管预防治疗分会“冠心病防治学组”委员；世界中联专业委员会心血管介入协会常务理事；长城心脏病学大会日程委员会委员中国结构周核心工作组秘书长

刘新民

首都医科大学附属北京安贞医院

医学博士，主任医师

专业：心脏瓣膜病、冠心病、心律失常、心力衰竭，尤其擅长经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、起搏器及埋藏式心律转复除颤器植入术（ICD）、心脏再同步治疗（CRT）及心力衰竭的综合治疗。致力于心脏瓣膜病的临床及介入治疗，推动TAVR手术流程的简化，作为团队成员在国内率先在TAVR术中应用左心室导丝起搏技术。在国内外期刊发表学术文章数十篇，参与编写《心电图与冠状动脉造影》、《冠心病介入治疗技术与策略》、《介入心脏病学》等多部学术专著。

阴赪茜

首都医科大学附属北京安贞医院

医学博士、主任医师

2002年毕业于中国协和医科大学，获得心血管内科医学博士学位。2005年7月到北京安贞医院工作，2014年晋升为主任医师。安贞医院心脏瓣膜病介入中心副主任。从事心血管内科的临床、科研、教学工作。 

专业特长:心内科各种常见疾病如冠心病、心律失常、高血压、心力衰竭、心肌病等的诊治，能够熟练处理心血管急危重症的抢救与治疗。特别是冠心病介入治疗。

积极开展科研工作，先后主持并完成高等学校博士学科点专项科研基金1项，北京市卫生与健康科技成果和适宜技术推广项目1项，西 藏 自 治 区 自 然 科 学 基 金项 目1项，首医基础-临床联合课题2项，作为主要参加人参与完成北京市自然基金1项。先后发表论文20余篇，其中SCI论文2篇，副主编医学专著1部，参加撰写或翻译5部。

社会兼职：中国医学救援协会，心血管康复专业委员会常务理事；中国老年保健协会，心血管疾病预防与康复委员会常务理事；中国医学救援协会，科普分会常务理事；北京市红十字会应急救护培训工作指导委员会委员。

来源：APSH青年俱乐部

编辑/排版：医心网协助编辑

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