鲁凤民教授：血清HBV RNA从基础研究到临床，有何价值

由北京大学基础医学院鲁凤民教授团队和北京热景生物技术股份有限公司联合研制的血清乙型肝炎病毒RNA（HBV RNA）荧光定量测定试剂盒获国家药监局批准上市，这是国际首个获药监局批准的基于PCR-荧光探针法定量检测HBV RNA的试剂盒，也是慢乙肝治疗过程中的新型诊断标志物的临床应用。针对慢乙肝检测方法及HBV RNA相关知识，肝胆相照平台采访了北京大学基础医学院鲁凤民教授，并将采访内容整理成文，以飨读者。

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Part.1、肝胆相照：

目前，慢乙肝传统检测方法有哪些？在HBV感染诊断方面有哪些局限性？

传统的乙肝检测方法包括乙肝五项、HBV DNA。近年来，随着科学技术发展，乙型肝炎病毒核心相关抗原（HBcrAg）作为一种新型诊断标志物被人们所认识，由乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎核心抗原（HBcAg）、p22cr蛋白组成。

过去认为HBV为嗜肝DNA病毒，1996年德国学者Kock等在慢性HBV感染者血清中发现HBV RNA的存在，直到2016年鲁凤民教授团队最先报道了HBV RNA的来源及存在形式。HBV RNA转录自cccDNA的前基因组RNA（pgRNA）及其剪接体，以被核衣壳包裹在类似于Dane颗粒或裸核衣壳的形式存在于血清中。

尽管传统的乙肝检测指标可很好地满足临床诊断需求，但随着抗病毒治疗和追求治愈的时代发展，仍存在一定局限性。

例如，抗乙肝病毒治疗后血清HBV DNA低于检测下限，之后如何判断抗病毒药物是否持续抑制病毒复制呢？此时，血清HBV RNA核酸检测可有效反映后续治疗中病毒是否仍被持续抑制，cccDNA是否耗竭。此外，乙肝病毒表面抗原（HBsAg）作为最传统的指标之一，一直采用定性分析，但抗病毒治疗过程中需监测乙肝自然病程转归中HBsAg的动态变化，以反映疾病是否得到有效控制、预测HBsAg是否最终阴转，因此临床需要动态的定量检测方法。

因此，为满足临床诊断的新需求，新的检测指标也会不断研发、改进，如HBsAg定量检测、血清HBV RNA、核心抗体定量检测等指标都在伴随诊断中发挥着重要作用。

Part.2、肝胆相照：

根据目前国内慢乙肝诊疗现状，请您谈谈慢乙肝难以治愈的原因？

慢性HBV感染的临床治愈是目前我们所面临的一个极大挑战，同时也是刚性需求。无论是患者、医生以及社会，都在不断追求“实现临床治愈”。而造成慢乙肝难以治愈的原因主要有以下两方面：

1. HBV基因组以游离共价闭合环状DNA（cccDNA）形式存在，cccDNA存在于肝细胞的细胞核内，是病毒复制的源头。目前，临床应用的主要抗乙肝病毒药物是核苷（酸）类药物，主要阻断病毒复制的过程，而对存在于肝细胞核内的cccDNA没有直接清除作用。因此，当采取核苷（酸）类药物治疗时，临床中需要很长的治疗时间才能使cccDNA耗竭或转录沉默，以实现治愈。尽管目前一线的强效抗病毒药物可以抑制HBV DNA复制，但作为竞争结合抑制病毒复制的药物，尚无法彻底阻断RNA逆转录形成子代病毒DNA的过程。因此，cccDNA池的耗竭往往需要更长的时间。

2. 乙肝治愈一般是指HBsAg阴转。血清中的HBsAg有两个来源，即cccDNA、整合的乙肝病毒DNA片段。整合在乙肝病毒感染的早期便已发生，并持续发生在整个慢性HBV感染的过程中，同时伴有携带整合的乙肝病毒DNA片段的肝细胞被清除。宿主免疫清除感染的肝细胞时，会不可避免地发生炎症反应，而炎症反应会动员残留的肝细胞代偿性增生。在代偿性增生的过程中，整合了乙肝病毒DNA片段的肝细胞往往可以获得增殖优势，从而导致HBsAg持续阳性存在。即使将cccDNA耗竭甚至转录沉默，由于来自整合的HBsAg的表达，依然难以达到临床治愈。

Part.3、肝胆相照：

HBV RNA的临床价值有哪些？临床适用于哪些场景？

随着对血清HBV RNA存在形式和来源的阐明，其临床意义也在不断被探索。血清HBV RNA来自pgRNA，能够反映cccDNA的存在以及转录活性，而cccDNA的存在是乙肝患者停药后复发的重要原因。之前由于抗病毒药物费用较高，乙肝停药及其安全性一直是备受关注的问题。已有研究发现，对于核苷（酸）类药物抗病毒治疗下HBV DNA阴转、HBeAg阴转或血清学转换后，若患者HBV RNA阴性，多表明这些患者在经过长期核苷（酸）类药物抗病毒治疗下cccDNA转录沉默或者消失，此时停药可增加安全性。

近年来发现，核苷（酸）类药物停药在某些特定人群中，如HBsAg低水平的人群可出现自发HBsAg清除，而这种自发HBsAg清除概率与患者停药后未出现病毒学反弹、临床复发有关。

如何判断患者停药后未出现病毒反弹：1）HBsAg：HBsAg越低，患者停药后的自发清除概率越高；2）HBV RNA：若HBV RNA为阴性，可进一步保证患者在停药后不会发生病毒学反弹或复发，进而在停药后可能实现治愈。

但遗憾的是，核苷（酸）类药物停药后HBsAg消失比例各地人群不同。在欧美人群中，HBsAg低于1000IU/ml时便有较高的HBsAg阴转率；而在亚洲人群中，HBsAg低于100IU/ml时才有较高的HBsAg阴转率。

关于血清HBV RNA临床应用的场景，由中华医学会肝病学分会基础医学与实验诊断协作组编撰的《慢性HBV感染者血清HBV RNA检测及临床应用的专家共识》中针对血清HBV RNA临床意义进行了详细阐述，如停药、反映cccDNA的转录活性、预测核苷（酸）类药物或长效干扰素治疗下患者HBeAg阴转、在特定情况下预测患者HBsAg阴转等。 

此外，有研究发现，在核苷（酸）类药物抗病毒治疗时，若血清HBV RNA阳性并处于高水平，多与疾病进展风险增高有关。

目前普遍认为，核苷（酸）类药物抗病毒治疗可抑制HBV DNA复制，使血清中HBV DNA下降。由于血清中HBV DNA水平与肝癌发生风险有很大的相关性，因此在患者接受核苷（酸）类药物抗病毒治疗后，HBV DNA检测不到时，在一定程度上可降低肝癌发生风险。然而这些接受抗病毒治疗的患者，仍有较高的肝癌发生风险。未来可以考虑将血清HBV DNA与HBV RNA均检测不到作为新标准，以进一步降低乙肝患者在接受核苷（酸）类药物治疗下肝癌发生风险，这将会是HBV RNA非常重要的用途。

Part.4、肝胆相照：

从2016发表概念文章到2017、18写入欧美指南与国际上多个共识，再到血清乙型肝炎病毒前基因组RNA荧光定量检测试剂盒作为国内首个HBV RNA荧光定量PCR检测试剂，历经7年研发，终获上市。想请您谈下在研发和临床试验背后有何令您印象深刻的事情？

目前的检测方法已经很好地解决了临床诊断的问题，但在普遍抗病毒治疗的情况下，仍然缺乏有效判断抗病毒疗效的指标，尤其是经核苷（酸）类药物治疗后HBV DNA检测不到的情况下，如何进一步判断抗病毒疗效，成为临床治疗进展对实验室提出的新需求。鲁凤民教授团队在解决这一问题的过程中，关注到了HBV RNA，并逐步明确了HBV RNA的来源及存在形式，进而逐步挖掘其临床应用价值。

鲁凤民教授团队承担了“十一五”、“十二五”、“十三五”系列国家传染病防治科技重大专项，主要负责乙肝相关诊断试剂的研发及临床应用。在“十三五”项目中，热景生物作为牵头单位双方进行了合作，将创新指标血清HBV RNA作为企业新的分子诊断研发产线的第一个攻关产品。

热景生物是一家聚焦生物医药领域的科创版（688068）上市企业。深耕肝病诊断领域，聚焦国人肝健康，打造了一系列从肝炎至肝癌全程监测、诊断的产品集群。热景生物的优势在于免疫学指标的研发，但是作为国家级立项的牵头单位，以血清HBV RNA诊断试剂的研发作为分子项目起点，全力以赴推动该指标的研发及注册工作。相关研发人员也立下军令状，上下齐心终于在国际上拿下了第一个基于荧光定量PCR技术的诊断试剂，并获国家药监局批准上市（国械注准20223401509）。

HBV RNA是一种可用于指导慢乙肝患者安全停药的新靶标，对提高慢乙肝患者抗病毒治疗的精准管理有重要意义，可以预期这一指标的获批上市将推动其在临床上的广泛应用，为助力我国早日实现消除病毒性肝炎的目标作出贡献。

鲁凤民教授

▪北京大学肝病研究所教授、北京大学基础医学院病原生物学系主任，北京大学感染病中心教授。

▪研究方向：乙型肝炎病毒及相关肝病、肝癌发病机制及诊断等。

▪承担课题：国家“传染病防控科技重大专项”、自然科学基金委及北京市科委项目等课题。

▪主要学术成就：提出HBV 整合致癌新机制；实验证实HBV RNA病毒样颗粒的存在，补充完善了HBV的生命周期；提出了以血清HBV RNA检测预测核苷类药物停药风险潜在价值；首次提出肝脏弹力测定可用于评估不同病因肝脏炎症活动，拓展了其用途；明确了血清GP73可作为不同病因肝硬化的无创诊断指标等。

▪在New England Journal of Medicine、Journal of Hepatology、Hepatology、Cancer Research等杂志发表130余篇SCI论文(著)，被引用近万次。

▪曾作为参加人两次获得国家科技进步二等奖；作为牵头人获中华医学会科技进步二等奖1次。

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