前列腺MRI在主动监测中的效用

Dominique G, Brisbane WG, Reiter RE. The utility of prostate MRI within active surveillance: description of the evidence. World J Urol. 2022 Jan;40(1):71-77. doi: 10.1007/s00345-021-03853-9. Epub 2021 Dec 3. PMID: 34860274; PMCID: PMC8813688.

在主动监测中，基线MRI可有效识别具有临床意义的前列腺癌，因此与较少的重分类事件相关。活检发现 GG1 的初始 MRI 阳性 （≥PI-RADS 3） 在 3 年后重新分类的阳性预测值 （PPV） 为 35-40%。MRI 具有更强的阴性预测值，MRI 阴性 （≤ PI-RADS 2） 在 3 年时产生高达 85% 的阴性预测值。初始活检后获得的监测MRI产生11-65%的PPV和85-95%的NPV进行重新分类。

MRI 有助于对接受主动监测的男性前列腺癌进行初始风险分层，尤其是在监测期间影像学检查结果为 MRI 阴性的情况下。虽然有用，但MRI不能取代活检，需要进一步的研究才能将MRI完全整合到主动监测中。

前列腺癌是男性最常见的内部恶性肿瘤[1]。预计2020年将有约19万例新发病例和33，000例死亡，使其成为男性癌症死亡的第二大常见原因[2]。然而，大量男性存在低危前列腺癌，如果通过主动监测进行监测，10年内癌症特异性死亡风险低于2%[3]。经直肠超声（TRUS）指导的前列腺癌诊断可能会漏诊高风险前列腺癌[4]。前列腺磁共振成像（MRI）已成为识别前列腺癌和指导活检的诊断方式。与TRUS相比，MRI引导下活检更准确地诊断前列腺癌[4]。

美国国家综合癌症网络、欧洲泌尿外科协会和美国泌尿外科协会推荐在主动监测前进行MRI，因为CSPa可改善其检出[5-7]。在已经参加主动监测的男性中使用MRI仍在确定中。关于如何报告主动监测男性MRI变化的指南已经获得并得到前瞻性验证[8]。主动监测中的MRI具有影响力，因为它可以准确排除csPCa男性，并使风险分层能够调节监测方案的强度[9，10]。

MRI的PI-RADS评分为MRI提供了综合风险分析，并广泛用于主动监测方案，具有良好的一致性[11]。在本综述中，我们评估了MRI在入组中的应用，并预测了主动监测男性的重新分类。具体而言，我们的目标是解决当前关于（1）MRI引导监测队列的重分类率，（2）基线MRI预测重分类的文献，以及（3）监测MRI变化的准确性。

美国国家癌症治疗网络、美国泌尿外科协会和欧洲泌尿外科协会推荐在男性入组主动监测前使用MRI[5-7]。随着MRI越来越多地被纳入PSA升高的一线诊断测试中，患者可能会继续受益于前列腺癌风险分层的准确性不断提高。然而，如果使用TRUS活检诊断为GG1型前列腺癌，临床医生应考虑使用MRI指导进行确认性活检，因为这与更高的再分类率相关[30]（表2).

一旦男性接受主动监测，MRI可用于对重新分类的风险进行分层。本综述总结了基线PI-RADS评分≥3的阳性预测值约为35-40%，用于3年重分类。相反，PI-RADS 1-2的阴性预测值在3年时重新分类的预测值约为85%[21，22]（表2).风险调整监测是一个值得进一步关注的研究领域，因为我们仅发现一项利用MRI的回顾性研究[24]。NCCN 不鼓励每 12 个月进行一次 MRI 检查;然而，由于缺乏证据，指南专家组未推荐具体的MRI间隔[6]。还应使用其他分层指标，例如基线阳性活检核心数和PSA密度，以进一步完善患者随访[31]。应更密切地随访基线MRI阳性的男性，我们倾向于在基线后12-24个月内重复进行MRI和活检。相反，MRI阴性的男性可能在24-36个月内重复进行MRI和活检，3年时有漏诊约15%的临床重要癌症的风险[21，22，24]。在MRI阴性的情况下，如果患者的PSA密度<0.15[14]且PSA速度低，则可进一步保证[24，31]。

虽然在主动监测期间出现影像学进展令人担忧，但这似乎并不能一致地识别病理学重分类。在实践中，当 PI-RADS 5 病变仅伴有 GG1 前列腺癌时，通常存在诊断困境。在这种情况下，可以同时使用传统和基因组生物标志物来帮助确定何时需要重复评估[21，32]。

本综述中的发现必须在研究的局限性内进行解释。似然比是直接计算的或从作者那里获得的;然而，只有阿明等人。Kornberg等人的研究设计提供了重新分类的基线风险（表2).此外，一些研究同时使用了PI-RADS评分系统的第1版和第2版[23，26]。虽然所提供的似然比很有用，并且允许合并来自MRI，PSA和基因组测定的预测数据，但MRI存在中等异质性。一般而言，监测MRI不能根据计算出的似然比提供存在或不存在疾病的有力证据（表2) [28]。

总体而言，我们发现MRI是主动监测中的有用工具，尤其是在用于初始风险分层时。连续 MRI 的效用在 MRI 的阴性预测值方面最为明显。这些患者可以通过 PSA 密度和 PSA 动力学进一步进行风险分层，以调整其活检间隔。需要进一步完善，将MRI纳入主动监测并产生个体化的预测列线图，例如PASS队列创建的列线图[33]。

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