如何个性化选择更适合患者的人工瓣膜？心脏瓣膜选择中国共识指明方向

每年，接受心脏手术换瓣的患者不少，比如在我国每年就进行约６万例心脏瓣膜手术，但是尽管这样极大地改善了患者远期预后，但人工心脏瓣膜尚不完美，如何更好个性化选择更适合患者的人工瓣膜？

今年中华医学会胸心血管外科分会瓣膜病外科学组发布的《心脏瓣膜外科人工瓣膜选择中国专家共识》给出了指引。

共识指出，如果患者无法持续进行瓣膜置换术后高质量的抗凝治疗，使用生物瓣膜是合理的，包括抗凝禁忌证或高风险、患者自身依从性差、生活方式或个人意愿等原因。

但最主要因素是患者的个人意愿、年龄、预期寿命、抗凝治疗的适应证／禁忌证、合并症及其未来再次手术的风险。

外科换瓣手术：60~65岁是分界线

对于年龄小于60岁且预期寿命较长的患者，在接受主动脉瓣或二尖瓣置换术且无抗凝禁忌证或高风险时，建议使用机械瓣膜。

年龄60～65岁接受主动脉瓣或二尖瓣置换术且无抗凝禁忌证或高风险的患者，可以根据患者个人意愿选择机械瓣膜或者生物瓣膜。

而一旦超过65岁，需要接受主动脉瓣或二尖瓣置换术的患者，就建议使用生物瓣膜。

经导管主动脉瓣置换术：>70岁为界

对于经导管主动脉瓣置换术，总体上以70岁为分界线。

共识建议，外科手术极高危，或中、高危且年龄≥70岁的患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是合理的（Ⅰ，Ａ）。

外科手术低危（STS评分＜4%）且年龄≥70岁的患者，TAVR是合理的（Ⅱａ，Ａ）。

年龄60~70岁的患者，由心脏团队根据外科手术风险及患者意愿选择手术方式（Ⅱａ，Ｂ）。

在中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021 版）中，外科手术中、低危且年龄≥ 70岁和60~69岁患者经过临床综合评估认为更适合行 TAVR 手术者，为相对适应证。

共识还称，国内患者在依据年龄选择瓣膜种类时，年龄门槛应略低于欧洲指南。

50~65岁需要接受主动脉瓣置换的患者中，使用哪种类型的瓣膜仍存在争议和不确定性，临床上需要临床医师结合瓣膜耐久性，出血与栓塞风险与患者共商决策。

对于未来可能妊娠的心脏瓣膜置换术的患者，需要考虑的因素包括妊娠相关血栓栓塞性并发症的风险、置入机械瓣后的抗凝治疗风险和生物瓣耐用性差的问题。

[1]中华医学会胸心血管外科分会瓣膜病外科学组. 心脏瓣膜外科人工瓣膜选择中国专家共识. 中华胸心血管外科杂志, 2022, 38: 138-145.

[2] 中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会. 中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识（2021 版）. 中国循环杂志, 2022, 37: 12-22. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2022.01.003.

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