膀胱憩室

Halaseh SA, Leslie SW. Bladder Diverticulum. 2022 Aug 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 35593864.

膀胱憩室

当逼尿肌纤维之间发现缺损时，就会发生膀胱憩室，这将导致膀胱粘膜疝。原因是后天性的或先天性的。获得性病因往往形成多发性脑疝，大多数情况下是由于膀胱出口梗阻。另一方面，先天性病因是孤立的，与许多其他先天性综合征（如门克斯综合征）有关。它们影响成人和儿童年龄组。通常在调查血尿、排尿困难和尿路感染等非特异性症状时做出诊断。该活动概述了膀胱憩室的病因、病理生理学、评估和管理，并强调了跨专业团队在受影响患者的护理和康复中的作用。

目标：

描述膀胱憩室的病因。

解释如何评估膀胱憩室。

确定膀胱憩室的治疗方案。

审查加强跨专业团队内部护理协调的必要性，以增加膀胱憩室患者的护理服务。

膀胱憩室是膀胱尿路上皮和黏膜通过膀胱壁（固有肌层）的肌纤维突出，导致薄壁结构与膀胱腔相连，排尿时排空不良。膀胱憩室由先天性或后天性原因引起。它们影响成人和儿童。与几乎通常存在出口梗阻或神经源性功能障碍的获得性成人形式不同，先天性膀胱憩室由膀胱壁肌肉层发育不全引起。

它们往往在成年人中更普遍，对男性的影响大于女性。[3]在大多数情况下，它们位于输尿管口的上外侧，靠近输尿管交界处。膀胱憩室通常在评估血尿、下尿路症状 （LUTS） 或感染后影像学检查中显示为偶然异常。

病因学

膀胱憩室似乎是先天性的或获得性的。他们的临床表现、病理生理学和影像学检查可以区分这两个不同的类别。据估计，先天性膀胱憩室的发病率为1.7%，10岁以下儿童的发病率更高。[4]这些通常是单数的，影响男性。此外，大多数位于输尿管口的上外侧，位于输尿管交界处附近，与膀胱输尿管反流有关。

与几乎总是存在下尿路神经源性疾病或梗阻共存的成人相比，儿科年龄组的主要因果关系通常被认为是逼尿肌的先天性无力，通常在输尿管连接处。获得性类型通常在 60 岁以上的男性中发展，这些憩室通常沿着膀胱侧壁发现。与后尿道瓣膜婴儿的机制类似，假设膀胱内的压力因其他潜在疾病（例如前列腺疾病或神经系统疾病）而增加。膀胱内压力的增加导致膀胱粘膜插入肌肉束之间，形成粘膜外渗囊，进一步导致憩室的形成。

流行病学

膀胱憩室可发生于成人或儿童;然而，与其他膀胱憩室相比，90%的膀胱憩室影响成人。此外，这些病变在男性中明显比女性更普遍，在成人和儿童年龄段的频率约为 9 比 1。

病理 生理

膀胱壁由三个交错的肌肉层组成，可防止囊内压力突然升高时膀胱突出。其排列或组成的任何紊乱都会导致膀胱憩室的发展。几种先天性综合征与膀胱憩室的发生有关，例如门克斯综合征、埃勒斯-当洛斯综合征和胎儿酒精综合征。它们通常表现为多个病变，建议进行染色体检测。

另一方面，获得性膀胱憩室是由膀胱出口梗阻引起的，无论是由于良性还是恶性原因。这些包括前列腺疾病、膀胱颈肥大和尿道狭窄。

组织病理学

膀胱憩室壁在组织学上由膀胱黏膜、部分上皮下结缔组织、部分细肌纤维和外膜层形成。大部分时间都存在由纤维囊组成的外壳，它充当手术平面以帮助解剖它。其他常见表现可能包括炎症过程、一定程度的糜烂和肉芽组织形成。

历史和物理

膀胱憩室通常不会产生明显的症状，最常在检查另一种不相关的疾病（包括尿路感染）时意外发现。由于大膀胱憩室在排尿后排空缓慢或不完全，症状和指征（如果存在）通常归因于憩室内的尿淤滞，或者可能归因于其在下腹部区域的占位效应。回顾性地，在探查时，患者主诉（如膀胱排空不足、下腹部胀满和双重排尿）可能与某些主要膀胱憩室有关。然而，这些症状是模糊的，可能是由前列腺生长、阻塞或各种其他下尿路疾病引起的。先天性膀胱憩室最常见的表现是淤滞引起的急性尿路感染。不太常见的表现为血尿、腹部不适或可触及的腹部肿块。

评估

所有有反复感染、排尿困难和腹胀等症状的患者均怀疑膀胱憩室，提示膀胱出口梗阻和尿潴留。膀胱憩室的初始评估需要全面的病史和体格检查，包括直肠指检。对于男性，需要进行前列腺特异性抗原检测。病历应量化下尿路，以帮助揭示潜在的隐藏神经系统原因和任何既往下尿路手术。

大多数膀胱憩室患者应进行尿液分析、尿培养和尿液细胞学检查，尤其是在探索非手术治疗时。尿液异常在脓尿和血尿常见的患者中普遍存在。影像学和内镜检查结果主要用于诊断膀胱憩室。它们经常在放射学评估和研究中偶然发现复发性尿路感染或其他非特异性下尿路症状或体征。透视监测的排尿性膀胱尿道造影是检测膀胱憩室的良好检查，因为它提供了有关憩室位置、解剖结构和大小的信息。其他影像学检查，例如下泌尿系统的横断面成像，有助于诊断膀胱憩室。憩室可以通过膀胱的内镜检查来检测。在此过程中，应检查整个憩室是否有结石或异常上皮。

治疗/管理

膀胱憩室可通过保守的非手术治疗、手术切除和内镜治疗来解决。治疗膀胱憩室的适应症包括泌尿系统感染、结石或癌症。恶性肿瘤可能特别值得关注，与膀胱憩室有关，因为黏膜层外缺乏肌肉壁，导致可能的恶性肿瘤扩展到膀胱外的风险更高。开放性膀胱憩室切除术是最具侵入性的治疗方法，可通过膀胱内或膀胱外技术进行。

有轻微症状或无症状且无加重病情的成人可进行监测和监测。应警告这些人癌症风险增加的可能性以及需要注意的危险信号，例如血尿、排尿困难和其他下尿路症状。不幸的是，这些评估的长度和时间表定义不明确，但它们包括定期检查症状、尿液检查（包括细胞学检查）和定期膀胱镜检查。对于无法进行手术切除憩室的患者或梗阻缓解但仍有症状的患者，清洁间歇导尿术是有作用的。

膀胱憩室切除术通常作为选择性病例进行。当膀胱憩室出现症状时，通常如上所述进行手术。大多数情况下，这些症状与憩室排空功能差和尿淤滞有关。手术前进行详细的术前评估，以确定每个人的治疗适用性。

目前可用于憩室切除的微创治疗选择是内镜切除术、在膀胱颈部注射膨胀剂和电灼。

对于虚弱且不适合长期手术的患者，应考虑内镜下治疗憩室。文献中的多篇文章和报告讨论并描述了这些治疗，包括经尿道内镜下膀胱电灼术和憩室颈经尿道切除术以及憩室黏膜电灼术。

憩室切除术可以打开、腹腔镜或使用机器人进行。腹膜外或腹膜内入路到开腹都是可能的。对于轻度憩室，可以使用经膀胱技术，其中膀胱壁的前部被打开。然后憩室被外翻并包皮环切，然后膀胱闭合。如果憩室较大或粘附在周围结构上，则可以使用经膀胱和膀胱外的双重方法;进入膀胱并确定憩室后，将憩室配备纱布并动员，然后进行膀胱颈的膀胱外包皮环切术。

腹膜内或腹膜外腹腔镜憩室切除术是可能的，尽管腹膜外方法更困难。同步软式膀胱镜检查有助于定位憩室颈部。与开放技术相比，腹腔镜憩室切除术与更短的住院时间和较低的镇痛药需求有关，尽管这是一种技术复杂的治疗方法，平均手术时间更长。Myer和Wagner于2007年发表了第一系列机器人辅助憩室切除术（RAD），发现RAD与腹腔镜技术具有相同的结果，平均住院时间为2.4天。人体工程学、3D 可视化、灵巧性和精度都通过 RAD 得到改善。肥胖的人可能从机器人技术中受益最多。在儿童中，膀胱憩室切除术的原因与成人相同。由于在这些患者中发现的固有结缔组织疾病会影响术后愈合过程，增加围手术期手术风险，并容易复发，因此对于与染色体综合征相关的多发性膀胱憩室的儿童，观察和药物治疗通常是首选。

鉴别诊断

膀胱憩室通常在放射学检查中意外发现，并在膀胱附近表现为充满液体的形成。以下是此类结构的鉴别诊断示例：

子宫、卵巢和输卵管异常

脐尿囊肿

异位输尿管

尿道腔

苗勒管囊肿

手术后变化，如淋巴囊

肿瘤外科

不幸的是，膀胱憩室内的膀胱肿瘤占膀胱中出现的所有肿瘤的2%至10%。低级别 Ta/T1 肿瘤可通过经尿道切除术进行治疗。如果出现原位癌 （CIS），应加用辅助膀胱内化疗或卡介苗免疫治疗。[24] 另一种更积极的方法包括憩室切除术或部分膀胱切除术。局部进展性肿瘤、憩室高级别肿瘤、同时膀胱内多灶性溃疡性肿瘤或广泛性 CIS，或多灶性疾病伴膀胱功能受损的患者将受益于根治性膀胱切除术。根治性膀胱切除术以开放、腹腔镜或机器人方式进行，尿液分流取决于每位患者的需要和偏好。另一方面，根治性膀胱切除术与显著的发病率和死亡率有关，尿液分流的需求会显着影响患者的生活质量。

预后

通常，治疗是有效的，可以缓解您的症状。在某些情况下，在憩室治疗后（例如，如果膀胱阻塞得到纠正），您将不再需要任何治疗。膀胱镜可用于通过尿道检查憩室。

并发症

结石形成、尿路感染 （UTI） 和恶性肿瘤可由憩室尿淤滞引起，导致慢性炎症。憩室肿瘤的总体发生率在2%至10%之间，由于缺乏平滑肌层，预后通常较差。缺乏固有肌层可能使憩室间肿瘤易发生膀胱壁浸润，并可能播散至其他器官;然而，这些肿瘤的侵袭性、扩散的可能性以及临床后果都是不确定的。

尿路上皮细胞癌是憩室中最常见的癌症类型，先于鳞状细胞癌。通常，这些患者的年龄在65至75岁之间。

威慑和患者教育

一旦患者被诊断出患有膀胱憩室，患恶性肿瘤和下尿路感染的可能性就会增加。因此，为这些患者提供咨询并讨论频繁随访和重新评估的重要性至关重要。此外，他们应该意识到症状和危险信号，包括下尿路症状和尿液血液增加。如前所述，膀胱憩室没有独特的表现，通常是偶然发现的;它有可能发展成膀胱癌，通常需要医疗和手术干预，这将导致显着的发病率甚至死亡率。因此，任何可疑的下尿路症状，主要是血尿，都应转诊给专科医生进行进一步评估。