内分泌医生手记 | “化腐朽为神奇”？其实只是找准了问题

内分泌系统是一个复杂而神奇的系统，很多看上去是“这样”的问题，实际上却是“那样”的，一旦被医生找到“蛛丝马迹”顺利破案，治疗的效果往往是“化腐朽为神奇”。

故事一、多毛少女和“子宫肌瘤”

当15岁的小周踏入诊室时，我差点把她当成男孩子：短发，唇毛和胸毛多，声音低沉。

小周12岁来初潮，起初月经还是规律的，但近1年开始月经量明显变少，而且经常淋漓不尽，同时体毛开始增多，尤其是唇毛和胸毛，被同学戏称为“假小子”。

最初她母亲陪同她去区属医院就诊， B超提示：双侧多囊表现，浆膜下子宫肌瘤3cm左右，同时性激素报告提示雄激素水平高出正常范围的2倍多。外院医生诊断为“多囊卵巢综合征，子宫肌瘤”，给她用了4个周期的口服避孕药达英-35治疗，用药后多毛现象无明显好转，声音却开始变粗，复查了性激素，雄激素不降反升。

“小孩子怎么会长出子宫肌瘤？20多岁的女孩子中，子宫肌瘤一般很少见呀。”

思考过后，我嘱她去我们放射科做个核磁共振，结果提示“无法排除肿块为生殖细胞来源肿瘤”。小周由于是在上学期间，又马上面临中考，要求暂缓手术。于是，给她两个月的小剂量雌孕激素的序贯治疗，以维持规律月经。等中考结束后，小周接受了手术。术后病理报告：卵泡膜细胞瘤，一种分泌雄激素的良性肿瘤。这就能解释为何有降雄效果的避孕药对小周丝毫无效。

接受手术切除肿瘤后，小周的月经逐渐恢复规律，6个月后声音恢复为纯正的女声，多毛褪去，露出白皙的肌肤，和第一次就诊时判若两人。

借此病例，谈谈多囊卵巢综合征的主要鉴别诊断：即在明确“多囊卵巢综合征”的诊断前，必须做一下高雄血症的鉴别诊断，而这一点往往被许多医生所忽视，达成不了期望的疗效。

引起高雄血症的疾病有多种，除了多囊卵巢综合征外，还有肾上腺皮质疾病，以及有分泌雄激素的肿瘤，如卵巢肿瘤，等等。   多囊卵巢综合征引起高雄血症通常是轻中程度的，如痤疮，唇毛变得浓密些。而后二者（肾上腺皮质疾病，有分泌雄激素的肿瘤）引起的高雄血症常为重度的，如女性声音深沉，严重多毛和脱发，阴蒂增大，乳房缩小等表现。   如遇上像小周这样出现雄性体征且常规抗雄药物无效的，如果发现盆腔内有性质不明的肿块的，周密的鉴别诊断更是少不了。  

故事二、神奇的“长高”药

儿童节那日，有位小女孩在母亲陪同下来就诊。小女孩个子不到145cm, 从身材来看，似乎还是个小学生，胸部平平的，四肢有点干瘦。问了下实际年龄，已经14周岁了，就诊原因：“无第二性征和月经初潮”。

女孩小名乐乐。她母亲说，已带孩子到别家医院看过，诊断为“单纯性性腺发育不全”。那家医院的医生建议乐乐先用1年生长激素，等个子长得够高后再用激素替代治疗。但生长激素费用不菲，而乐乐家的经济条件并不宽裕，所以特地来我们医院咨询。

根据乐乐父母的身高，估算她的最终成年身高为162cm左右，而乐乐的目前骨龄为10.5岁左右。我和她母亲说：乐乐现在矮小是由于性腺不发育，所以没窜个子，身高和骨龄都比实际年龄的参考值低很多，但骨龄和身高是匹配的；所以，乐乐不需要用生长激素，用点小剂量雌激素就会“窜个子”。她母亲高兴之余，又半信半疑：“不是有人说吃了雌激素就长不高了吗？”。

我让乐乐每天服用补佳乐（戊酸雌二醇）0.5mg近1年。1年中，乐乐“神奇地”长高了11cm，胸部也悄悄地隆起，接着再给她雌孕激素序贯替代治疗以定期催经。半年又过去了，乐乐已经出落成亭亭玉立的少女了。由于身材和同龄人越来越接近，而且有“月经”的伴随，乐乐变得自信了，性格开朗了很多。

说到雌激素，很多家长的第一反应是：“孩子不能用雌激素，否则长不高了”。的确，大剂量的雌激素会促进骨骺愈合，加速骨龄。但小剂量雌激素却能在不影响骨龄的前提下，促进骨骼生长。实际生活中，我们有这样的经验，大多数小女孩在初潮前1年个子猛窜，初潮来了以后生长速度明显减慢，这就是由于其体内雌激素水平的变化而导致的。

女孩子的性发育延迟是令家长头痛的问题，有些孩子同时伴有矮小。这些孩子中，绝大多数是不需要生长激素来促身高的，除非被诊断为Turner’s 综合征或伴有生长激素缺乏，价廉物美的小小雌激素片，就是理想的“长高药”。  

故事三

排卵期出血，到底需要治疗吗？

排卵期出血是指女性在两次月经中期，出现周期性的少量子宫出血：即以月经周期28天为例，通常在14-16天出现的阴道异常出血。这样的出血一般持续数小时或数天，可能伴有轻微腹痛，通常提示排卵期的到来。

关于排卵期出血，众说纷纭，很多人的观点是，这种现象不需要治疗，任其自然。

其实，并不然。  

究其病因来说，排卵期出血分为两种：

1、生理性排卵期出血

一般量少，可能表现为褐色分泌物或白带夹血，伴轻微腹痛，随着排卵期结束，症状会自行缓解。生理性排卵期出血的原因并不明确， 推测有以下因素：排卵期雌激素水平波动大；卵泡质量不佳，导致排卵后黄体功能不足；中医所说的“肾阴虚”。

如果这样的排卵期出血是偶尔发生，女生不必慌张，只要保持良好的心态，避免压力过大或精神刺激，保证睡眠，避免疲劳即可预防复发。如果这样的排卵期出血频繁发生，那就有有发生贫血和感染的风险，需接受治疗。常见的有对症治疗（如口服止血药）和补肾阴的中医治疗。如果患者备孕多月未孕，还可接受卵泡监测，促排或黄体支持治疗。

2、病理性排卵期出血

如果女性出现持续性的排卵期出血，且量有增多的趋势，就需要考虑是否是病理性因素引起的阴道异常出血，需要去医院做进一步检查。最常见的病理性因素是子宫内膜息肉，通常需要手术。

总之，对待排卵期出血不能永远持“佛系”态度。女性如果发生较为频繁的排卵期出血，还是来医院就诊，排除各种异常为宜。

王哲蔚，副主任医师，医学硕士。以第一作者身份发表SCI论文3篇，核心期刊论文近20篇，参编多部教材和科普书籍。擅长青春期月经失调及发育异常、多囊卵巢综合征、卵巢早衰、排卵障碍性不孕，肥胖性生育问题，复发性流产，围绝经期综合征、生殖道感染。近6年已使近200名排卵障碍的女性圆母亲之梦。