冠心病患者主动脉内球囊反搏术后严重下肢缺血1例

本文原载于《中华麻醉学杂志》2021年第8期)

患者，男性，年龄76岁，身高175 cm，体重62 kg。因"发作性心悸、胸痛加重半年"入院。既往高血压病史，日常血压控制尚可约140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，吸烟史30年。冠状动脉造影结果显示三支病变，前降支狭窄95%，回旋支狭窄80%~90%，右冠状动脉次全闭塞。心脏彩超结果显示：左室下壁及后室间隔节段性运动减低；二尖瓣少量返流。下肢血管彩超结果显示：双侧髂总动脉至股浅动脉弥漫性粥样硬化并多发附壁斑块，左侧髂外动脉管腔狭窄约80%，左侧股浅动脉开口处管腔狭窄约50%，右侧髂动脉及股浅动脉未见明显狭窄。入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛，高血压3级、很高危，双侧髂动脉及股动脉粥样硬化。按计划在全麻下实施冠状动脉旁路移植术。

患者麻醉过程平稳，手术效果满意。术后第3天双肺渗出严重，痰量多，新发脑梗死不能自主咳痰，SpO2降至88%，房颤节律，HR 150~160次/min，BP 140~150/65~70 mmHg，再次气管插管，吸出大量黄色粘痰，SpO2逐渐上升至98%，心律恢复窦性。2 h后病情再次恶化，ECG显示房颤伴快速心室率，频发室速，HR 165~170次/min，BP 60/40 mmHg，末梢皮温低，尿少，乳酸进行性增高，床旁心脏超声提示室间隔及左室壁普遍运动幅度偏低且不协调，左室射血分数约30%，考虑术后出现肺感染、围术期心肌缺血、恶性心律失常、心源性休克。患者病情重，心肺功能差，大剂量血管活性药物及抗心律失常药物仍不能维持循环稳定，符合主动脉内球囊反搏术(IABP)指征。经与家属协商决定床旁紧急行IABP。取右侧股动脉为穿刺血管，穿刺成功，植入MEGA 8.0Fr.50cc球囊导管及附件，IABP反搏波形满意，BP 86/37 mmHg，房颤节律，HR 142次/min，SpO2 96%。

IABP术后1 h右下肢逐渐出现花斑、皮温下降，足背动脉搏动弱，右下肢SpO2 92%~93%(此时上肢SpO2 96%)，考虑下肢缺血可能，右下肢血管超声提示右侧腘动脉血流频谱改变，可见持续性静脉样血流，血流束宽度3 mm，峰值流速10 cm/s，先拔除IABP鞘管，观察1 h后无好转，同时血管超声提示腘动脉血流无改善，最终拔除IABP球囊导管及附件，拔除1 h后右下肢颜色与皮温逐渐恢复正常，SpO2 96%。但患者病情危重，急需IABP辅助循环，左下肢血管条件差，且穿刺未成功，经多学科会诊决定超声引导下经右股动脉再次行IABP，选择小号无鞘管MEGA 7.5Fr.40cc球囊导管及附件，后继续观察右下肢循环状态并监测凝血功能。再次IABP术后3 h，右下肢再次出现花斑，且进行性加重，皮温下降，与左下肢相比出现温差，足背动脉搏动弱，右下肢SpO2 93%~94%(此时上肢SpO2 96%)，超声提示右侧腘动脉见持续性静脉样血流，血流束宽度3 mm，峰值流速12 cm/s，考虑患者下肢血管条件差，继续IABP辅助治疗，右下肢有缺血坏死可能，最终停止IABP，给予强心、利尿、抗心律失常、扩冠、改善微循环、床旁血滤、抗感染、抗凝治疗，继续观察右下肢血运状态，4 h后患者恢复窦性心律，BP 105/62 mmHg，HR 78次/min，内环境逐渐好转。

尽管患者循环稳定，但右下肢持续呈花斑状态，IABP拔除后第2天复查血管超声提示：右侧股浅动脉、腘动脉见持续静脉样血流信号，血流束宽度约2~3 mm，峰值流速约18 cm/s，经血管外科会诊后决定持续抗凝治疗，维持ACT 180~200 s，APTT 50~70 s。第3天复查血管超声提示：右侧股浅动脉、腘动脉峰值流速下降至10~15 cm/s；右侧胫前静脉可见血栓形成。下肢CTA提示：右侧髂总动脉局限性中度狭窄，髂内动脉闭塞，髂外动脉近段轻度狭窄，远段及股动脉近段长段闭塞(长度5 cm)，股动脉远段多发中度狭窄，胫腓动脉多发重度狭窄及闭塞。患者右下肢持续呈花斑状态，皮温低，与左下肢温度相差1~2 ℃，足背动脉搏动弱，右下肢SpO2 94%(此时上肢SpO2 97%)，抗凝治疗效果不佳，需外科或介入治疗干预，多学科会诊后决定急诊行右髂动脉球囊扩张、支架植入+右股动脉切开取栓及内膜剥脱+右胫后动脉球囊扩张成形术。术后下肢动脉造影较术前明显改善，右下肢缺血情况逐渐好转，下肢稍肿胀，足背残余少量青紫，与左侧温度几乎无差别，SpO2 98%，继续观察右下肢血运状态及抗感染、抗凝预防血栓再形成。IABP拔除后第7天患者心肺功能恢复，转入病房继续治疗。出院后随访患者恢复正常生活，右下肢恢复正常。

讨论

IABP是一种机械性辅助循环的方法，IABP术后并发症总发生率约为29%[1]，其中下肢缺血是经股动脉IABP常见的并发症，主要原因为动脉栓塞事件。IABP术后严重下肢缺血的发生率约为0.9%[2]。然而随着穿刺经验的增加以及穿刺技术的改进，下肢缺血的发生率已明显下降[3]。

IABP相关并发症的独立危险因素包括IABP治疗时间长、急性心肌梗死、左室射血分数<30%、年龄>65岁，潜在危险因素包括导管大小及鞘管的使用、存在周围血管疾病、女性、肥胖、高血压、糖尿病、吸烟史等[4,5]。本例患者存在下肢血管病变(动脉粥样硬化及斑块)，且伴有高龄、吸烟史、高血压等危险因素，分析本例发生严重下肢缺血的原因为：

①存在下肢缺血的高危因素，下肢血管偏细且IABP导管直径相对较粗；②患者出现新发脑梗死及深静脉血栓形成，存在异常高凝状态，常规抗凝治疗相对不足；

③患者右下肢血管存在多发斑块，2次穿刺可能带来的斑块损伤及脱落堵塞下肢血管，影响血供；

④患者存在心肌缺血以及恶性心律失常，首次行IABP时BP 60/40 mmHg，下肢末梢灌注不足，加重下肢缺血；

⑤患者存在肺感染，全身高代谢状态和灌注不足的综合作用进一步导致下肢缺血。

目前降低高危患者IABP术后下肢缺血发生的措施包括：

①植入前正确识别IABP相关并发症的危险因素，对于下肢高危患者尽量不行IABP或者选择其他穿刺途径。在非紧急情况下，患者无严重主动脉粥样硬化及锁骨下动脉狭窄时，可尝试经腋动脉途径。Nwaejike等[6]报道3例心衰患者成功进行经腋动脉IABP的案例，患者最终安全出院，且无感染、出血、血栓栓塞、脑血管并发症及主动脉内球囊移位等并发症。

②必须行IABP时，选择较小型号的装置或者无鞘管，超声或介入引导下仔细、严格无菌操作，可降低并发症的发生风险[7]。

③IABP期间发生凝血功能障碍时，应积极监测各项凝血指标。如静脉应用普通肝素持续抗凝，每4 h监测APTT，维持APTT 50~70 s[8]。对于本身凝血异常或合并外周血管病变者，一旦出现缺血症状，尽早行血管超声检查明确诊断，必要时外科或介入干预处理。

④尽量缩短IABP时间。有研究证实IABP时间与血管并发症的发生率呈正相关，其中包括球囊导管植入会不同程度地影响穿刺点远端肢体的血流灌注，以及导管植入相关的血栓形成以及随之而来的血栓栓塞导致的动脉缺血[9]。患者一旦符合IABP停用指征，应尽早逐步停用IABP。

⑤预防感染。观察穿刺点有无红肿、脓性分泌物或血肿。

⑥IABP期间完善的监护和管理。关注穿刺侧下肢皮肤的色泽、与对侧肢体的温差、足背动脉搏动及SpO2，同时积极使用超声评估血运状态。一旦发生下肢缺血，需要立即撤除球囊导管，若撤除后仍有严重肢体缺血存在，应考虑采取外科手术及介入治疗。

⑦IABP拔除后避免过度压迫，防止下肢缺血的发生，必要时结合超声评估下肢远端的血流。

综上所述，IABP术前正确识别相关并发症的高危因素，植入时规范操作，使用过程中严密观察，定时监测穿刺远端脉搏，及早发现异常情况并积极处理，可降低相关并发症的发生风险，达到改善预后的目的。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突