只因虫子叮咬，突发气道梗阻，最后竟需植皮

仅仅是被虫子叮咬，竟然住进ICU，做了气管切开，还需要植皮，这究竟是怎样的疾病，如此危机危重？

案例导入：

患者，中年男性，因“颈部疼痛4天，加重伴呼吸困难1天。”于2022.9.15入院，患者4天前被不明毒虫叮咬颈部后出现局部疼痛，无明显红肿，无局部皮温升高，无发热，自行涂抹药物，效果欠佳。入院1天前上述症状较前明显加重，颈部及周围出现肿胀，有皮肤破溃，同时伴有发热，体温最高39℃，同时出现呼吸困难，气喘，口唇紫绀，急来我院，考虑局部肿胀压迫气道导致气道梗阻，急症行气管切开治疗。入院后患者病情危重，颈、胸部肿胀持续加重，立即行“胸、颈及下颌部切开减压+坏死组织清创术”，胸前、颈部、下颌软组织肿胀、水肿、严重变性，切除上胸部、颈前皮肤、皮下组织。完善患者诊断：

1.急性蜂窝织炎

2.气道梗阻；

3.毒虫咬伤。患者目前已行植皮手术，恢复情况良好。

知识扩展：

蜂窝织炎是皮下、筋膜下方、肌肉间隙及深部蜂窝组织形成的一种弥漫性化脓性感染,其主要病原菌是金黄色葡萄球菌。

颈深部弥漫性蜂窝织炎指双侧颌下、舌下、颏下及颈部肌间隙等多个间隙的广泛蜂窝织炎，伴组织坏死、溶解和出血，它具有病变与周围组织无明显分界、难以局限、病变能迅速弥漫的特征，是一种致死率高达5%的严重化脓性感染。

颈部坏死性筋膜炎是指以颈部筋膜和皮下组织广泛坏死为主要特征的严重化脓性感染，起病急，发展快，容易并发中毒性休克，死亡率高，是头颈外科的急重症之一。多见于有基础疾病（如糖尿病）及老年体弱患者。颈部筋膜下多疏松结蹄组织间隙，脓液气体等极易存在其间并发生感染的蔓延，感染可因重力以及胸内负压的作用向下扩散，较常见的是经椎前间隙至内脏纵隔，其死亡原因多为呼吸衰竭、脓毒败血症或多器官衰竭等。

临床表现：

蜂窝织炎和坏死性筋膜炎早期均表现为受累肢体或组织红、肿、热、痛、硬，其发病急、进展快，全身反应重，均由于皮肤、粘膜受损或者其他病变以后，皮肤组织受病菌感染所致。全血细胞计数可发现白细胞和其它炎性标志物升高，微生物学培养可检出多种细菌，且两种急性炎性病变扩展速度快。

颈部疼痛和肿胀以及发热是颈深部间隙感染最常见的症状，临床表现与受累的间隙有关，常表现为吞咽困难和气导阻塞的症状。咽旁间隙脓肿较为常见，常引起胸锁乳突肌前上部的肿胀和压痛，耳颌下间隙的脓肿引起下颌内侧局限性的肿胀和口底粘膜的水肿  。

常见并发症：

如果延误治疗或治疗不当，颈深部间隙的感染可以引起严重的并发症，其中气道阻塞是颈深部脓肿最常见的并发症，其它严重的并发症还包括颈内静脉血栓形成、纵隔炎、颈内动脉破裂、脑膜炎、坏死性筋膜炎。

治疗原则：

禁食、保持呼吸道通畅、彻底引流和抗感染治疗。

在控制全身基础疾病前提下，建立早、广、深有效的引流，加强冲洗换药；依据药敏和病原学检查结果筛查敏感有效抗菌素；针对基础疾病的有效治疗可控制颌面部间隙感染的加重；重点关注患者全身状况纠正电解质紊乱和酸碱平衡，针对机体的高分解高消耗状态，加强营养支持。

气道梗阻的急救：

颈部脓肿、蜂窝织炎常常压迫上气道，导致窒息，及时有效的呼吸道管理是降低颈部感染死亡的关键。紧急气管切开术适用于上呼吸道梗阻伴严重呼吸困难的患者。原则上，一度至二度呼吸困难者应尽可能明确诊断，予病因治疗；三度呼吸困难要准备随时行气管切开术；呼吸困难达四度者，应立即气管切开。

蜂窝织炎合并坏死性筋膜炎的护理措施：

1、病情观察及护理：

患者病情严重时，可发生喉水肿，压迫气管及食管，可引起呼吸困难，炎症向下扩展可引起纵隔炎或纵隔脓肿，因此护士应严密观察呼吸频率、节律、深浅度，准确判断呼吸困难的程度，若出现明显口唇发绀、青紫、喉梗阻时，应配合医生立即行气管切开术，术后按气管切开常规护理。监测患者体温变化，根据体温给予相应的降温措施和用药。

2、引流管的护理：

脓肿切开引流后应保持引流管的通畅，保证创口充分引流，观察切口周围皮肤有无红肿、疼痛及引流液的颜色、性质、量；颈部换药冲洗，每12小时一次。

3、皮肤护理：  

①颈部伤口护理：注意观察创面皮肤的颜色，伤口附近皮肤的颜色、温度及有无波动感等。术后换药要彻底，勤换药，勤观察。用双氧水或高锰酸钾溶液冲洗切口，甲哨唑纱条或油纱条填塞伤口。充分畅开引流创面，从而控制厌氧菌的繁殖和向深部组织扩展。用红外线烤灯照射创面，能促进血供，保持局部皮肤干燥，利于感染局限和创面肉芽组织生长。  

②植皮区和供皮区的护理：保持伤口敷料干燥，在3 d内不揭开植皮区和供皮区的敷料，尽可能排除导致伤口感染诱因的存在。术后4～7 d每日评估皮肤存活情况，给予红外线照射。同时保持伤口干燥，促进皮肤创面愈合，改善创面局部的血液循环、促进新生皮片毛细血管再 生、加速皮片生长。腿部供皮区皮肤创面术后第4天予以敞开，并观察创面是否有渗血、渗液和脓性分泌物，同时使用红外线治疗仪照射   。  

4、血糖管理：

遵医嘱按时监测血糖，根据血糖波动，行胰岛素注射或口服降糖药等治疗，将血糖控制在平稳的范围，对患者切口的愈合能有效起到促进作用。

5、营养支持：

经口进食者指导进食高热量、高维生素、清淡、易消化的温凉流质或半流质饮食；张口受限者可采用吸管进食；当经口摄入饮食不足以满足机体营养及水分需求时，应及早实施鼻饲饮食。该患者置入胃管，应做好胃管的护理管理。

6、心理护理：

患者疾病较重、感染严重、病程长、预后慢、治疗费用高，且缺乏疾病及手术相关知识和对预后、医疗费用存在担忧，患者及家属极容易出现悲观、消沉情绪，对治疗和预后失去信心。及时评估患者的心理状况时，发现焦虑和抑郁等情况要应主动关心患者，解释病情及本病的病因和治疗效果，介绍救治成功案例，增加患者信心；通过与患者和家属建立良好的护患关系，消除患者的不良心理，使其积极配合治疗，争取早日康复。

7、疼痛护理：

患者伤口创面大且深，换药时疼痛加剧，应采取合理有效的物理镇痛，自控镇痛等，并通过转移注意力，开导患者，以减轻患者的疼痛。

（聊城市第二人民医院  刘欣欣）

参考文献：

[1]颜卫源，陈国兵，朱碧溱，施惠宣．纵隔脓肿致上气道梗阻一例并文献复习[J]．中国小儿急救医学,2021，28（4）:341-344．

[2]洪慧．一例重度颌面部蜂窝织炎致急诊呼吸困难气道患者的急救与护理体会[J]．实用临床护理学电子杂志,2019，48（4）:70-71．

[3]王群敏，王飞霞，陈国英，戴韻，孙春蓉．坏死性筋膜炎常见并发症的预防及护理[J]．护理与康复,2022，21（9）:66-69．

[4]殷瑜霞，杨林．颈部蜂窝织炎的护理[J]．当代护士,2015，8:35-36．

打赏