专家访谈 | “双优时代”下，CHB经治患者优化治疗实践分享

随着药物研发与治疗理念的革新，2019版《中国慢性乙型肝炎防治指南》扩大了慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗适应证[1]。在“双优时代”（追求优秀的抗病毒疗效和优秀的骨肾安全）下，CHB治疗如何在维持强效病毒抑制的前提下，进一步提升药物治疗的骨肾安全性，从而为患者提供更长期的治疗获益，本期我们有幸邀请到天津市第二人民医院徐亮主任，就以上热点话题分享他宝贵的临床经验。

1、CHB抗病毒治疗适应证人群的扩大带来新的变化与挑战

主持人：2019版《中国慢性乙型肝炎防治指南》进一步扩大治疗适应证人群后，您临床中新诊断患者有哪些变化的趋势？在启动抗病毒治疗前有哪些注意事项？

徐亮主任：抗病毒治疗适应证扩大给临床诊治带来了巨大变革。从个人体会来讲，与既往治疗相比，有两类患者群体就诊比例有所上升：一类具有肝硬化或原发性肝细胞癌（HCC）家族史、年龄＞30岁、伴有较高肝病进展风险的患者；另一类是通过无创手段提示存在进展性纤维化的乙型肝炎病毒（HBV）感染者，这两类人群是CHB临床治疗的重点关注对象。总体来看，现有治疗理念对CHB临床治疗更为积极，有利于更多远期获益的实现。

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2、CHB长期治疗需建立全病程管理和“双优”理念兼顾治疗中的疗效与安全性

主持人：在慢性乙型肝炎患者老年化及合并症增多的背景下，您在给患者制定长期治疗方案时会有哪些新的治疗理念？

徐亮主任：乙肝临床治愈（或功能性治愈）仍是一个充满挑战的目标。对于慢性HBV感染者提倡采取全病程周期的严格管理。在长期管理过程中，我们主要结合两个方面进行考量：首先，抗病毒药物能为改善患者治疗结局提供哪些确切的临床价值。此外，对于高龄、合并慢性肾脏疾病或骨质疏松症的患者，应谨慎选择骨肾毒性较大的抗病毒药物。有数据表明，TAF骨肾安全性相对较好[2]，可作为此类人群优先考虑的用药选择[3]。

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3、抗病毒需“肾”重肾小管功能监测也要“个性化”

主持人：临床中您会针对哪些患者开展肾小管功能指标定期监测？频率如何？

徐亮主任：全病程管理需重视对患者的长期随访复查，尤其是高龄、合并慢性骨肾疾病这类高危人群，应定期监测其肾脏/骨骼安全性（包括骨密度、钙磷代谢、β2微球蛋白等），并评估抗病毒疗效。监测频次可根据患者情况进行个体化考量，若患者病情稳定，可3~6个月进行一次随访监测；若患者本身存在肾脏疾病、骨质疏松或伴有较高骨质疏松风险等，则监测频率相对更高。

4、分析患者肾损伤病因合理优化抗病毒用药策略

主持人：您通常会根据肾小管异常水平如何评估肾损程度及调整治疗方案？

徐亮主任：建议有条件者可监测尿视黄醇结合蛋白（尿RBP）以评估肾小管功能。肾小管功能异常患者用药时应避开选用可能影响肾功能的药物。例如，初始使用TDF治疗的患者，若用药过程中出现肾小管功能指标改变，提示我们应进行密切观察。若指标存在持续性异常波动，需分析其具体病因，及时调整抗病毒治疗方案，换用TAF这类对肾脏功能影响更小的药物（如图1所示）[4]。同时，换药后也应对患者情况继续进行密切观察与评估。

图1 美国慢性HBV感染管理治疗流程：TDF患者骨肾安全的优选策略[4]

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5、CHB治疗进入“双优时代”抗病毒需兼顾疗效与骨肾安全

主持人：您在积极推动肾小管功能检测并持续关注患者骨肾健康的临床经验中，有哪些体会可分享给大家？

徐亮主任：无论是继发于其他疾病的肾损伤、乙肝相关性肾病还是药源性肾损伤，均需根据病因制定治疗策略。在出现肾功能异常之前，需提前评估患者相关风险水平，指导初始抗病毒用药的选择（如图2）[3]。而发生肾损伤后，应动态调整抗病毒用药，减少肾小管功能进一步恶化。总的来说，对于HBV感染患者，既需重视抗病毒疗效及肝功能恢复，也需兼顾对肾脏功能的保护，这是全病程管理中我们需重点关注的问题。

图2 EASL：肾功能损伤/骨病高危风险评估及其治疗、监测方案[3]

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参考文献：

1. 中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(12):2648-2669.

2. Henry L.Y. Chan, et al. AASLD.

3. EASL. J Hepatol. 2017 Aug;67(2):370-398.

4. Martin P, et al. Clin Gastroenterol Hepatol . 2021 Jul 27;S1542-3565(21)00818-1.

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