【骨麻征途】全膝关节置换术收肌管阻滞单次注射和持续注射镇痛效果的比较：一项系统评价和荟萃分析

编译：丁宇； 点评：傅海龙

海军军医大学附属长征医院   

研究背景

收肌管阻滞（ACB）是全膝关节置换术（TKA）最有效的镇痛技术之一。与传统镇痛手段相比，ACB可减轻疼痛严重程度，减少阿片类药物消耗量，同时有助于患者术后功能恢复。单次注射ACB和置管持续ACB常被应用于TKA后多模式镇痛方案中，但两者都有其自身优势和局限性，相比于置管持续ACB，单次注射ACB的技术简易性、安全性和可靠性可能被其有限的镇痛持续时间（以及可能的反跳痛）所抵消。与单次注射ACB比较，置管持续ACB可在多大程度上增强或延长镇痛效果目前尚不清楚。目前对两者进行比较的随机试验和系统综述结果也不一致，并且很少有研究关注TKA次日镇痛情况。本系统回顾和荟萃分析（PROSPERO:CRD42021292738）比较了成年TKA患者单次注射ACB与置管持续ACB的镇痛效果和功能恢复情况。

研究方法

检索美国国家医学图书馆数据库（MEDLINE）、摘录医学数据库（EMBASE）和Cochrane系统评价数据库，收集截至2021 年11月1日的随机试验，研究内容为单侧或双侧TKA成年患者（>18岁）进行单次注射ACB与置管持续ACB的比较。手术麻醉方式采用全身麻醉或椎管内麻醉。出现以下情况的相关试验未设定限制：（1）在阻滞溶液中加入辅助药物（如地塞米松、肾上腺素、可乐定、右美托咪定）；（2）在ACB之外实施其他区域麻醉（即浸润或外周神经阻滞）。

主要结局指标：（1）通过数字评分量表（NRS）测量术后0~48h静息状态疼痛严重程度评分曲线下面积（AUC）；（2）术后48h内阿片类药物累积消耗量（口服吗啡当量）。次要结局指标：术后24~48h静息状态疼痛程度AUC，术后苏醒室（PACU）、术后0~24h、24~48h口服吗啡当量，PACU、术后6、12、24、48小时静息状态疼痛严重程度评分、术后首次镇痛需求时间（h）、功能恢复情况、PACU出室时间（h），出院时间（d），阻滞操作时间（min），阿片类药物相关副作用（如过度镇静、术后恶心呕吐、呼吸抑制、瘙痒、尿潴留或便秘）和阻滞相关并发症（阻滞失败、神经损伤、血肿、导管移位或局麻药中毒）。使用Cochrane偏倚风险工具评估纳入研究的偏倚风险，并对随机效应进行统计学汇总。

研究结果

本次分析共纳入加拿大、中国、丹麦、印度、韩国、土耳其和美国的11项试验，共计1185名患者，所有试验均无企业资助。试验中患者平均年龄均大于60岁，多数试验女性患者比例较高。就结局指标而言，10项试验评估了早期（<24h）或晚期（>24h）静息状态疼痛评分。6项试验评估了术后早期（<24h）阿片类药物消耗情况，8项试验评估了阿片类药物相关不良事件，9项试验评估了阻滞相关并发症发生情况，文献纳入流程见图1。

主要结局指标

（1）术后48h内镇痛药物消耗量

8项研究（711名患者，单次ACB:387，连续ACB:324），报道了术后0~48h镇痛药物消耗量，荟萃分析显示结果无显著差异（SMD=0.28，HKSJ 95% CI：-0.47~1.03）（p=0.41，I2=85%）（图2），95%预测区间为-1.30~1.86。敏感性分析结果显示具有稳健性且解决了异质性高的问题，高异质性可归因于基于阿片类药物术后镇痛方案的使用和术前阻滞时机。该结果GRADE证据强度较高。

（2）术后0~48h静息状态疼痛评分

4项研究（325名患者，单次ACB:161，连续ACB:164）报告了术后0~48h所有时间点的静息疼痛评分。两组间AUC无显著差异（SMD=2.18，HKSJ 95% CI：-2.38~6.74）（p=0.22，I2=96%）（图3），95%预测区间为-9.43~13.79。敏感性分析未能解决异质性高的问题，Post hoc评估显示存在小研究影响风险，上述问题导致该结果GRADE证据强度较低。

图1 文献纳入流程图

图2 术后0~48h镇痛药物消耗量（单次ACB vs. 连续ACB）

图3 术后0~48h静息状态疼痛评分AUC（单次ACB vs. 持续ACB）

次要结局指标

在PACU、术后12h和24h这三个时间节点患者静息状态疼痛评分无显著差异，术后0~24h、24~48h阿片类药物累积消耗量、功能恢复情况和阿片类药物相关副作用无显著差异。此外，单次ACB相比持续ACB阻滞相关并发症更少（OR=0.24，95%CI 0.14~0.41，p=0.002，I2=0%）。

研究讨论

研究结果表明，置管持续ACB优势不明确。具体而言，与单次ACB比较，持续ACB技术在镇痛、静息状态疼痛评分AUC、患者功能恢复结果和阿片类药物相关副作用方面无显著优势。此外，持续ACB可能与较高的阻滞相关并发症（如导管移位）发生率有关。该荟萃分析结论不支持将置管持续ACB技术常规用于TKA患者术后镇痛。

骨麻征途的点评

全膝关节置换是一种常见外科手术，目前虽已推行多模式镇痛方案，但仍有超过 1/3 的患者在TKA后会经历严重疼痛。最大程度缓解术后疼痛对患者术后早期功能锻炼、关节功能恢复及减少制动相关并发症至关重要。股神经阻滞 (FNB) 是TKA最常用的镇痛方案，但FNB会使股四头肌肌力下降，致发生跌倒等意外事件。ACB 以感觉神经阻滞为主，对股四头肌肌力影响较小。在镇痛效果与FNB相当的条件下，ACB允许患者早期活动并降低跌倒风险。因此，越来越多的学者认同将ACB整合到TKA患者多模式镇痛方案中，便于优化疼痛管理。

目前，关于ACB具体实施策略，包括给药模式与时机、阻滞药物种类与剂量等的研究相对较少，缺乏指导ACB技术在临床实践中开展的证据和指南。本荟萃分析比较了单次ACB和持续ACB镇痛的效果，研究结论对TKA患者术后镇痛方案的制定具有一定参考意义。但同时也需注意，本研究对镇痛效果的评估仅限于术后48h内，对术后远期及慢性疼痛影响方面，尚无明确结论。此外，本荟萃分析纳入文献数量偏少，鉴于ACB技术操作的差异，部分试验之间存在较高异质性，导致了部分结论证据等级偏低。因此，后续仍需进一步开展评估ACB具体实施方法策略优劣的随机对照研究，为该技术在临床实践中的应用提供参考依据。

编译：丁宇

点评：傅海龙

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