【患者安全】麻醉患者安全教育: 现状和未来方向

Patient safety education in anesthesia: 

current state and future directions

编译自：Monica W. Harbella and Emily Methangkool，Curr Opin Anesthesiol 2021, 34:720–725，图片来自网络

患者 安全教育对于麻醉学领域至关重要，尤其是随着外科和麻醉技术的进步以及患者和手术的复杂性更加瞩目。理想的麻醉学患者安全课程包括模拟教学、不良事件调查和分析以及参与过程的改进。教育方面的努力必须适应不断变化的技术，麻醉服务方式的转变，以及对医生健康的威胁。未来的教育工作应该利用新兴平台，如社交媒体、播客和维基。

【介绍】

1999年，美国医学研究所（IOM）的开创性报告估计，每年有近10万人死亡与医疗错误有关。这是医学的一个具有标志性的变革时刻，让患者安全得到医疗保健专业人员和公众的关注。尽管随后在患者安全和系统改进方面进行了创新，但医疗错误引起的不良事件仍然是世界上十大死亡和残疾原因之一。鉴于患者医疗服务中固有的伤害风险以及减少医疗错误的收获很少，患者安全仍然是医疗保健 (包括麻醉学) 的重中之重。

麻醉患者安全的改善显著降低 了与麻醉相关的死亡率。上世纪40年代与麻醉药有关的死亡率为1 / 1000人，现在估计每2.3/10万人。2010-2019年，在一项对麻醉患者安全性的间接评估中发现 ，每100名美国麻醉师的医疗事故索赔率已从4.9%降至3.2%，这是所有专业中的最大降幅。这些提升中的绝大部分是通过创新 (例如二氧化碳描记术和脉搏血氧饱和度测定法) 以及监测标准的普及而实现的。鉴于安全性创新和降低死亡率方面的进步，麻醉师被认为是患者安全的领导者也就不足为奇了。为了在快速变化的围手术期环境中保持高水平的患者安全，对受训者和执业麻醉师而言，强有力的患者安全教育至关重要。

在这篇综述中，我们将描述患者安全教育的现状、新出现的威胁和理想的患者安全课程，并提出患者安全教育的未来方向，以跟上不断变化的围手术期环境。

【为什么患者安全教育在麻醉中很重要？】

鉴于麻醉学中医疗错误的潜在致命后果，患者安全教育对于受训者和执业麻醉师都至关重要。因此，患者安全教育是麻醉学住院医师和继续教育委员会认证的要求。

在美国毕业后医学教育认证委员会 (ACGME) 所有专业 的住院医师和专科医师通用的培养计划中都包含有患者安全教育。根据ACGME要求，受训者必须参与基于实践的分析，以改善患者安全，参与患者安全计划并为安全文化做出贡献。住院医师培训项目必须提供促进患者安全的正式教育活动，并且受训者和教职员工都必须参与报告和评估患者安全事件。住院医师还必须从事跨专业的临床患者安全活动，例如根本原因分析，并被要求接受有关如何向患者和家庭披露不良事件的培训。麻醉住院医师必须具备分析患者安全事件、提供错误预防策略以及披露患者安全事件的能力，才能毕业 。

对患者安全教育的要求远远超出了住院医师的要求。ACGME要求麻醉教师接受患者安全教育师资培训并参与住院患者安全计划。此外，美国麻醉学委员会要求继续医学教育 (CME) 着重关注患者安全，以达到委员会认证。在麻醉学认证 (MOCA)十年周期中，250个CME 1类学分中至少有20个学分是患者安全。此外，MOCA要求麻醉师参加10年以上的质量改进活动，其中许多活动都包含患者安全。例如，有一半的学分可以通过参加美国外科协会批准的模拟课程来获得，这些课程的重点是关键事件和围手术期并发症的管理和减轻伤害。通过参加疑难和死亡病例讨论，可以获得额外的学分，通过对患者不良事件结果和医疗错误进行同行评审，并讨论减少或预防未来错误和并发症的系统解决方案。

【患者安全教育的现状】

尽管对麻醉科住 院医师和执业麻醉师进行患者安全教育的要求很高，但关于应该在系统的患者安全课程中包含什么内容的 具体指导却很少。目前，有几种在线或本人学习的患者安全教育资源，这些资源为住院医师计划或ABA认证提供患者安全教育。一个资源是医疗改善研究所 (ihi.org)，它提供多个患者安全课程和会议。IHI开放学校有在线课程，允许临床医生完成质量和安全的基本证书或培训，成为患者安全的 认证专业人员。

美国麻醉医师协会 (ASA) 还提供多种与患者安全相关的教育资源。其中包括网站内容、文章、教育模块、模拟课程、研讨会和会议。尽管有许多针对麻醉师的资源，但ASA也为患者、非专业公众和政策制定者提供了信息。特别是，ASA患者安全和教育委员会向成员提供了精选的资源，例如认知辅助工具，紧急手册，患者决策辅助工具以及有关患者安全主题的文章。

还有其他几个以患者安全为重点的组织提供教育资源。麻醉患者安全基金会 (APSF) 每年发行三次有关患者安全主题的国际通讯; APSF为提高患者安全，还发布网络、社交媒体和播客内容，并提供研究经费。患者安全运动基金会拥有各种患者安全教育资源和网络研讨会，医疗保健安全研究金以及聚焦于患者安全、科学和技术的年度峰会。

有多个患者安全会议可以增加对麻醉科人员的患者安全教育。其中包括APSF Stoelting年会，该会议过去的主题集中在围手术期交接、药物安全性和抢救失败上。ASA与APSF，欧洲麻醉学和重症监护学会以及世界麻醉学家协会联合会共同主办了年度麻醉质量和患者安全会议，并共同主办了围手术期安全和质量国际论坛。

【对麻醉患者安全的新威胁】

尽管麻醉学在改善患者安全方面取得了巨大的进步，但技术的进步和实践的扩展导致了一些新威胁的出现。尽管机器可以提高患者的安全性，例如，通过能够比人类更快地检测临床状态的变化，但过度依赖设备技术、麻醉师技能的退化以及无法对机器故障进行排除等都可能对患者安全构成威胁。事实上，关于在机器故障的情况下如何排除故障的教育并不是与医疗技术的进步保持一致的。此外，随着临床决策支持系统成为临床实践的重要组成部分，麻醉师应了解何时以及如何与此类系统进行交互，避免 “警报疲劳” 和信息过载会掩盖关键的患者信息。

随着患者，外科手术和介入技术变得越来越复杂，越来越多的患者在传统手术室之外进行麻醉护理。2010年至2014年间，在非手术室场所实施麻醉的百分比从29.1% 增加到36.8% ，所有与麻醉相关的医疗事故索赔中有4% 与在这些非手术室场所进行的病例有关。麻醉师们应该预料到，在他们未来的实践中，在手术室外给药的比例只会增加。在这些场所与患者安全相关的挑战包括偏远的地点、不太符合人体工程学的低效麻醉工作空间、不良的照明 (因为需要透视) 、不熟悉的手术和设备、以及缺乏与手术辅助人员的互动。因此，住院医师计划必须包括在非手术室进行麻醉服务的正式教学和模拟教学，并且相关部门应考虑组建正式的工作构架，例如设立非手术室麻醉科或主任。

麻醉学专业医师职业倦怠风险很高，住院医师的职业倦怠风险更高。原因包括工作压力，对计划安排缺乏控制、以及本身专业的高压力性质。不幸的是，破坏性或不文明的行为在手术期间很常见，这可能会对心理卫生产生负面影响并加重倦怠。倦怠和不文明行为会阻碍患者安全，因此必须在麻醉科中有意解决。个人层面和组织层面的干预措施都应该被采取。

【理想的麻醉患者安全课程】

理想的麻醉患者安全课程包括实践模拟培训，参与不良事件分析以及参与改善患者安全相关的项目。此外，相关部门和住院医师培训计划必须解决对患者安全教育的持续威胁。课程必须保持适应不断变化的技术和操作流程，这些技术和操作流程是麻醉学专业的特征。

模拟训练

对住院医师和执业麻醉师进行患者安全教育，不仅需要严格的医学知识教学方法，还需要技术技能，例如插管和中心静脉导管放置以及非技术技能。非技术技能包括与围手术期环境的互动，需要情境意识、决策、团队合作、领导力、压力管理，最重要的是沟通。事实上，非技术技能可能是帮助避免不良事件的关键，因为70-80% 的医疗错误可以归因于认知能力 (如决策、计划和情境意识) 或社交技能 (沟通、团队合作) 的问题。模拟可以提供一个讨论会来培训非技术技能，而不会影响实际患者。

模拟训练使麻醉师可以练习领导，团队合作，授权和决策。它还可以促进在麻醉危机资源管理中相关原理的应用，例如寻求帮助，分配工作量，调动资源以及使用认知辅助工具。模拟训练可以帮助医生与其他团队成员 (例如护士和外科医生) 一起练习这些技能。实际上，正式的团队培训可以提高团队行为的质量，并减少临床错误，发病率和死亡率。最近一项关于手术室内部有效沟通障碍的研究指出了其原因，例如感知到的等级制度，缺乏亲切感，对他人及其角色不熟悉，分心和减少他人的参与。模拟训练可以帮助打破这些障碍，改善可能只是偶尔合作的团队的工作动态。

模拟训练在教授两种沟通策略时可能特别有效: 说出 行为（speaking up）和 重大事件后的总结汇 报（debriefing ）。在关注 的环境中 “大声说出来” 的能力对于在围手术期环境中保持患者安全至关重要，但面对急剧的权威梯度，对于住院医师和低年资医生来说尤其具有挑战性。对说话行为进行模拟训练的结果好坏参半，这表明可能需要持续、重复或延长教育干预措施。总结汇报有助于对重大事件进行反思，提高临床知识，识别质量和安全缺口，有效沟通，并减少不良事件对医生的负面影响 (第二受害者效应)。尽管有这些好处，总结汇报却并不是关键事件后的常规做法，但可以在模拟环境中进行教学和实践。模拟可以帮助医生熟悉汇报工具，例如PEARLS (在模拟中促进卓越和反思性学习) 和DISCERN (紧急复苏后的现场对话汇报)。

不良事件分析

有效的不良事件分析始于拥有健康安全文化，这有助于不良事件的报告以及对流程改进机会的公开和诚实的讨论。积极安全文化的一些特征包括开放式沟通，关于沟通和从错误中学习的共享心理模型，领导对变革的投入以及对事件报告和分析的非惩罚性方法。住院医师和执业麻醉师都应参加有关患者安全、人为因素和错误的讲座。相关部门应该强调，错误是人类行为的正常和预期后果，并且通常在实施和设计中的多个问题 (潜在错误) 之前，并使得实际错误的存在，进而导致患者伤害 (主动错误)。改进工作应减少对参与事件的个人的关注，同时应更多地关注系统改进的机会，以防止将来对患者造成伤害。

除了有关人为因素和患者安全的教育外，麻醉师还应接受有关如何报告以及报告什么的培训。以前被引用为导致不良事件漏报的因素包括: 不清楚应报告的内容，缺乏报告信息，以及对过程的不熟悉。在委员会或疑难病例及和死亡病例讨论会上，从报告到调查再到讨论，住院医师和执业麻醉师参与各级不良事件分析可以改善报告行为。住院医师还应在非正式，非判断性的环境中，在同行中审查具有教育价值的有趣案例。住院医师和教职员工都应接受不良事件分析技术的培训，包括根本原因分析，失效模式与效应分析以及领 结图（ Bowtie diagram）。领结 图结合了故障树和事件树，它们由关键事件连接起来。尽管在高风险行业中使用了数十年，但最近已将其应用于麻醉学领域。理想的麻醉患者安全课程应继续纳入其他高风险行业在不良事件分析中的新技术。

参与流程改进

在对不良事件进行调查和分析之后，讨论应转向可行且具有实践性的行动项目，以帮助预防将来的患者伤害。重点应放在系统解决方案上，例如建立重复和交叉检查，流程的标准化和流程简化以及启用强制功能，所有这些都将减少人为因素对医疗错误的贡献。尤其是，住院医师应该致力于提出患者安全的解决方案，因为他们可能对长期存在的问题有新颖而创新的见解。

尽管从不良事件中学习对于组织提升很重要，但认识到在绝大多数情况下，尽管围手术期环境复杂且不断变化，但事情确实是正确的，这一点也至关重要。对错误或安全Ⅰ的传统反应强调了一种状态，即尽可能少的使事情出错; 然而，越来越多的人认识到，分析成功并检查患者医疗照护为何如此安全也很重要 (安全II)。住院医师和执业麻醉师都参与这些想法，这对于健康的安全文化、持续改善组织患者安全以及将这些理念传播到当前和未来的实践中是必要的。

【麻醉患者安全教育的未来方向】

麻醉学教育正在迅速变化。专注于患者安全教育的计划应利用新的信息传播平台; 这些平台包括微博 (例如Twitter)、博客、播客、wikis和视频网站，例如TikTok和YouTube。随着新型冠状病毒肺炎大流行将会议转移到虚拟平台，可能会有更大的机会通过电话会议创建在线社区和虚拟社交互动。除了使用新平台外，教育工作者还需要在临床实践中解决技术的集成，例如临床决策支持系统，人工智能和远程医疗，并探索它们各自对患者安全的影响。将来，闭环自动麻醉给药系统可能会改变麻醉服务的方式。然而，随着视线的更新，患者安全也会出现新的考虑。因此，麻醉患者安全教育必须持续发展和不断适应。

【结论】

麻醉师在病人安全方面取得了许多进展。 尽管存在许多资源来加强患者安全教育，但有关本地和相关部门患者安全教育方法的具体教学尚不清楚。理想的患者安全课程应包括模拟，不良事件分析和参与过程改进。此外，教育工作必须解决对患者安全的持续挑战，包括不断变化的医疗技术，麻醉环境的变化以及医生的倦怠。未来的患者安全教育方法应整合新的信息传播平台。

【原文】    Current Opinion in Anesthesiology (lww.com)

【温馨提示】 仅供参考学习，不得用于商业目的。

翻译：彭粲杰 重庆医科大学2022泌尿外科研究生

审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院