​接受微创根治性前列腺切除术的患者扩大盆腔淋巴结清扫术的并发症

Castro P, Arantes PBO, Martins YMR, Reis MNM, Drummond-Lage AP, Wainstein AJA. Complications of Extended Pelvic Lymph Node Dissection in Patients Undergoing Minimally Invasive Radical Prostatectomy: Analysis and Risk Factors. Prostate Cancer. 2022 Oct 22;2022:7631903. doi: 10.1155/2022/7631903. PMID: 36317165; PMCID: PMC9617711.

接受微创根治性前列腺切除术的患者扩大盆腔淋巴结清扫术的并发症：分析和危险因素

背景： 了解根治性前列腺切除术期间扩大盆腔淋巴结清扫术 (ePLND) 相关的危险因素和并发症，有助于选择根治性前列腺切除术伴随淋巴结清扫术获益最大的患者。

材料和方法： 回顾性队列评估了 135 名淋巴结转移风险高的 PC 患者，这些患者在 2013 年至 2019 年间由一名外科医生通过腹腔镜或腹腔镜机器人辅助方法进行了 ePLND。使用 Martin 标准正确记录与并发症相关的数据，并通过 Satava 和 Clavien-Dindo-Strasberg 方法进行分类。逻辑回归用于确定与 ePLND 相关的并发症的预测因子。

结果： 平均切除的淋巴结数为 10.2 ± 4.9，28.2% 的淋巴结转移呈阳性。有 5 例术中并发症 (4%)，均发生在腹腔镜手术患者中。有 9 例严重的术后并发症 (7.3%)，其中 4 例发生在术后 30 天后。3 例患者 (2.4%) 出现血栓栓塞并发症，5 例患者 (4.0%) 出现需要治疗的淋巴囊肿。美国麻醉师协会 (ASA) 身体状况分类与术后并发症之间存在相关性 ( p =0.06)，但无法确定具有统计学意义的预测因子。

结论： 根治性前列腺切除术中的 ePLND 术中并发症发生率低，并可能改变前列腺癌的分期。即使在术后后期也需要监测术后并发症，尤其是静脉血栓栓塞和淋巴囊肿。

前列腺癌 (PC) 筛查计划在过去几十年中在全球范围内不断增加 。然而，局部晚期 PC 患者的诊断具有额外前列腺扩展和淋巴结受累的高风险，仍然很重要。 这组患者似乎从 PC 治疗中获益最大，尤其是因为手术后可能联合其他治疗方式，例如放疗和激素阻断治疗，以提高生存率 。 与其他方法相比，扩大盆腔淋巴结清扫术 (ePLND) 可以更准确地检测 PC 的淋巴结播散，即使出现了新的成像技术 。尽管该程序对于 PC 分期很重要，但其治疗作用仍不清楚 。 用于 PC 治疗的微创外科手术的增加伴随着根治性前列腺切除术期间 ePLND 性能的降低，这可能是由于发病率、手术时间和与手术相关的成本增加 [ 6  ]。ePLND 并发症发生率的测量仍然是一个挑战，只有少数研究使用严格的标准来详细说明并发症 。 ePLND 治疗 PC 的益处和危害存在争议，并且正在不断研究中。 本研究旨在评估 ePLND 术中和术后并发症的危险因素及其发病率，优化可能受益患者的选择。 最后，值得一问的是，我们是否充分选择了接受扩大盆腔淋巴结清扫术的患者，权衡肿瘤学益处与围手术期发病率。 ePLND 与根治性前列腺切除术同时进行，是手术的一个非常独特的步骤，具有特定的手术时间和并发症。不明确的临床益处、手术时间的增加以及并发症的风险使得一些外科医生在根治性前列腺切除术中忽略了它 [ 15  , 16  ]。Yuh等人。在一项系统评价中，展示了几个病例系列，其中外科医生即使在高危患者中也没有进行 ePLND [ 5  ]。莱斯廷吉等人。发表了关于该主题的唯一随机临床试验，尽管短期肿瘤学结果相似，但高危患者亚组显示出与无生化复发生存期相关的潜在益处 。

由于影像学检查诊断淋巴结转移的准确性仍然较低，尤其是小于 1 厘米，ePLND 仍然是 PC 淋巴结分期的金标准 。Gandaglia 等人。表明随着切除的淋巴结数量增加，检测到淋巴结转移的机会更大 。ePLND 的性能带来了有助于预后评估的重要信息，因此可以更好地选择那些将从辅助治疗中受益的人。布里甘蒂等人。发现当有多达两个淋巴结转移时，接受辅助放疗的患者的生存率有所提高 。 在这项研究中，移除的淋巴结平均数为 10.2 ± 4.9。福萨蒂等。发表了一篇系统的文献综述，其中 66 项研究评估了 275、269 名接受不同程度盆腔淋巴结清扫术的患者。切除淋巴结的平均数量为 3.5 至 24 个淋巴结 。

Ploussard 等人。表明淋巴结清扫的质量不能完全与切除的淋巴结数量有关。除了每位患者的解剖结构外，病理学家对手术标本进行的淋巴结个体化方法也会干扰该评估 。

Yuh等人。表明淋巴结清扫的范围和质量更多地取决于外科医生的技能，而不是所执行的手术方法的类型 [  5  ]。根据文献，这项研究表明，腹腔镜或机器人辅助的微创手术方法不会影响切除淋巴结的平均数量。

在本研究中，28.2% 接受 ePLND 的患者至少有一个淋巴结阳性。因此，该程序对涉及辅助治疗的决策以及这些患者的随访具有明显影响。这一比例高于文献报道的 0.13% 至 26.2% [  5  ,  18  ] 。术前分期的异质性，包括前列腺活检的质量，在本研究中大部分是在没有先前磁共振的情况下进行的，可能低估了一些患者。这一假设进一步强化了淋巴结清扫术对疾病进行适当分期的必要性。Briganti 诺模图最新版本（2018 版）[  19 ]，其中结合了磁共振和融合活检结果，似乎最大限度地减少了低估。

根据文献，ePLND 期间的术中并发症发生率通常较低，范围为 0% 至 5% [  20  ]。在这项研究中，所有五种术中并发症均发生在腹腔镜手术中。这一事实可能与学习曲线的开始有关，因为腹腔镜机器人辅助手术是在纯腹腔镜手术之后进行的。尽管外科医生在研究开始之前就已经对两种手术方法都有经验，但随着 ePLND 的手术技术变得更加标准化，它可能已经有所改进。伊甸园等。发表的一项研究表明，与淋巴结清扫相关的特定并发症的风险在 40 例病例后降低 [  21  ]。

尽管一些研究并未将 ePLND 与较高的术后并发症相关联 [  22  ]，但大多数系列研究报告称，随着切除的淋巴结数量增加，并发症发生率也会增加。本研究术后并发症发生率为 32.3%，高于文献报道的 8.3%~ 26.9 %  [  5,18,23  ] 。这种差异的部分原因可能是本研究数据收集中使用的方法学严谨性，特别是在晚期并发症的评估中。大约 20% 的并发症发生在术后 30 天之后。Martin 标准的使用似乎大大提高了并发症评估的质量 [  7  ,  23  , 24  ]。

本研究中 7.3% 的严重并发症发生率与文献中的其他研究相似，而且通常很难确定并发症是由于 ePLND 还是根治性前列腺切除术 [  18  ]。淋巴囊肿是与盆腔淋巴结切除术特别相关的最常见并发症，尤其是当它以扩展方式进行时。本研究报告的 4% 淋巴囊肿发生率与文献中描述的相似，范围为 2.4% 至 6.6% [  5  ,  18 ] ]. 因此，基于其并发症而错过 ePLND 似乎并不合适。此外，由于淋巴囊肿的临床表现通常发生在术后 30 天后，本研究的数据支持患者即使在术后后期也应了解该并发症的具体警示体征和症状。

尽管遵循了大多数方案推荐的护理，但本研究中显示的 VTE 发生率高于文献中经常发表的发生率 [  25  ]。最近，帕特尔等人。发表了一项随机研究，该研究未能显示使用药物预防可以减少症状性静脉血栓栓塞症。然而，在这项随机研究中，有 7 名出现症状性 VTE 的患者接受了 ePLND [  26  ]。预防的类型、优缺点和持续时间仍需要更好地确定。

确定并发症的预测因子以更好地选择 ePLND 候选人仍然是一个挑战。如本研究所示，Liss 等人。无法显示并发症的危险因素 [  27  ]。其他研究报告了 ASA 评分与并发症的相关性。然而，由于分析的患者数量，这种相关性在本研究中可能并不显着。阿加瓦尔等。发表了一项针对 3, 317 名接受前列腺切除术的患者的研究，其中年龄、格里森评分和胃食管反流病是并发症的预测因素 [  28  ]。

在这项研究的局限性中，我们可以列举回顾性设计、缺乏未提交 ePLND 的对照组患者以及由同一外科医生执行的所有程序。另一个是缺乏对淋巴结进行解剖病理学评估的标准方法。此外，有限的患者数量可能会影响对并发症预测因子的识别。

去：

5。结论

根治性前列腺切除术期间的 ePLND 术中并发症发生率较低。即使在术后后期也需要监测术后并发症，尤其是静脉血栓栓塞症和淋巴囊肿。作者没有发现 ePLND 并发症的任何预测因素，支持这样的概念，即在适当指示时，无论微创手术方法如何，都应进行淋巴结清扫术。

打赏