关于DRG付费权重谈判的实践及思考

协商谈判是DRG支付改革工作中确保支付方案持续优化的关键环节，也是沟通医保与医疗机构的重要桥梁。云南省昆明市成为DRG付费国家试点城市以后，按照国家DRG付费经办管理规程，不断探索、建立和完善DRG付费协商谈判机制，形成了具有昆明特色的本地做法。

一、基本做法

（一）精心制定谈判方案

1.明确谈判目的。协商谈判是为了解决医疗保险基金支出与成本的矛盾，体现医保政策导向，在充分考虑疾病治疗难易程度、逐步规范就诊秩序、优化医疗资源配置的基础上，留出医疗费用增长的合理空间，体现医疗服务价值。

2.制定谈判原则。根据国家DRG技术规范，在保持总权重不变前提下，注重各学科间权重平衡，每个专业单独谈判，调整幅度一般控制在10%以内，特殊情况不超过20%，QY组不纳入调整范围。

3.明确谈判方式。协商谈判采取临床各学科领域专家牵头组织召开谈判会议的方式进行。26个MDC大类中排除先期分组疾病、感染疾病、烧伤等病例数相对较少，不需单独论证谈判的4个MDC，将参与谈判的21—22个MDC分为15个谈判组，并制定好MDC谈判顺序。每个谈判组分别挑选一名临床医学权威专家作为小组负责人，引导谈判思路，把握谈判原则，评审论证结果。

4.确定遴选方法。邀请有谈判经验的国家专家指导谈判工作，制定本地谈判专家遴选原则和各医院推荐标准，确定谈判专家遴选方法。

5.明确各方职责。（1）管理组。由省市医保局分管领导、医药服务、审核、结算工作人员组成，主要负责筹备及安排谈判工作，准备数据及指标，确定谈判时间地点，统筹谈判进度，收集整理谈判结束后数据等。（2）医疗机构专家组。遴选具有较高学术威望，长期在临床一线工作并具有副高以上职称的医学专家组成，主要负责具体谈判，确定各DRG分组权重是否需要调整并为调整提供专业技术指导，工作重心是从临床应用方面总体把控谈判方向。（3）医疗机构管理组。由医院医保管理人员组成，负责组织本医院专家人员按时参会。（4）国家医保局DRG技术指导组专家。邀请国家医保局DRG技术指导组具有丰富谈判经验的3－5名专家，指导谈判工作公开、公平、公正开展，及时解决谈判工作中遇到的政策性问题，总体把控谈判进程和发展方向。

（二）充分准备谈判要素

1.建立本地化分组。2021年，全口径提取昆明市和省本级128家定点医疗机构2018—2020年共164万份病历数据，建立以国家CHS－DRG1.0版为基础的云南省本地化分组方案，在本地化分组方案的基础上开展协商谈判。2022年，则由省医保局全口径提取全省17个统筹地区370家定点医疗机构2019—2021年共1603万份病历数据，建立以国家CHS－DRG1.1版为基础的云南省本地化分组方案，在本地化分组方案的基础上开展协商谈判。

2.数据统计准备。按MDC大类分学科统计准备各DRG病组原始权重值、例数、平均费用等相关数据，整理明确进入各DRG组对应的疾病诊断和手术操作明细，便于协商谈判过程中使用，为谈判提供数据支撑。

3.遴选谈判组长。以三级医院为主，从二级以上医院具有副主任以上职称的临床一线医生中，遴选出政治站位高、大局意识强、临床经验丰富、沟通协调能力强、学识渊博、为人正直的专家作为学科协商谈判专家牵头人，其中在医学会担任主委或副主委者优先。

4.遴选组内专家。组内专家成员由组长选定，人数为9以内的单数（一般不得少于7人），每组每家医院代表不超过1人，二级医院在每个MDC组里均须有1人，每个专家只能参加一场相关专业谈判。原则上应保证有民营医院专家参加谈判。

5.分类组织培训。为确保谈判顺利开展，国家DRG付费技术指导组专家对省市医保部门管理组工作人员进行指导培训，共同梳理谈判工作中的核心点、关键点和风险点。由省医保局组织谈判工作牵头专家进行集中培训，介绍谈判工作具体方案、牵头人的工作职责及具体谈判过程中的注意事项等，为谈判工作提质增效奠定基础。

（三）周密组织协商谈判

1.召开谈判启动会。启动会由省市医保部门共同组织，邀请省卫生健康委分管领导和所有参与谈判的国家DRG技术指导组专家、医院临床专家及医保办主任、医保部门审核结算人员等各个工作组工作人员参会，并在启动会后开展谈判知识培训。

2.分组协商谈判。为确保谈判流程统一，第一场谈判《MDCF循环系统疾病及功能障碍》采取公开的、具有教学和观摩性质的方式进行。之后15个组分场次进行谈判，省市医保人员担任会议召集人，各组组长主持谈判，国家专家明确谈判原则，提供指导答疑，确保谈判政策导向、总权重不变、数据逻辑正确。分组协商谈判完成后，参与谈判的专家对该MDC专业论证及形成的谈判结果签字留底并负责。

3.确定谈判结果。分场次协商谈判后，综合多学科实际情况，结合政策导向和临床管理需要，对少数DRG组权重提出微调建议，比如对临床新技术、优势病组调高付费权重，反之对可在门诊治疗的病组调低权重等，最后由省市医保局分管领导、部分医院院长与医保部门协商确定最终权重。2022年，在第一轮专家谈判的基础上，又组织部分三甲医院院长按照先“总控目标组”后“权重倒置组”的顺序开展了第二轮协商谈判，最终形成了全省统一的DRG付费分组权重，并现场签字确认。

4.公布分组方案。及时将最终确定的付费权重带入历史数据进行模拟测算，验证调整后的DRG病组权重合理性，关印发《2021年昆明地区按疾病诊断相关分组（DRG）付费分组方案（试行）》。

二、主要成效

（一）分组权重更符合临床实际

通过协商谈判，疑难危重症DRG组权重值提高、轻症DRG组权重值降低，分组权重逻辑性合理，基于历史数据测算得出的权重经调整后更趋于临床实际。比如，2021年参与谈判的21个MDC组中（MDCN组与MDCO组合并谈判），权重上升的有5组，增幅最大的为MDCV组（创伤、中毒及药物毒性反应），为2.67%；降低的有12组，降幅最大的为MDCG组（消化系统疾病及功能障碍），为－26%；未变化的有3组。21个MDC组中共涉及621个DRG组，其中权重上调的DRG组96个，下调的DRG组135个，未变化的DRG组390个。

（二）医院对DRG付费认可度更高

通过参与协商谈判，医院在DRG付费改革过程中的话语权得到充分体现，谈判专家和相关工作人员对DRG付费的了解更加全面，对病案数据质量重要性的认识更加深刻，对DRG付费工作的认可程度进一步加强，参与DRG付费改革的积极性显著增强。除所有二级以上公立医院（不包括中医医院）外，2021年前还一直在等待观望的37家二级以上民营医院、14家二级以上中医医院2022年全部参加了DRG付费改革，其余尚未开展DRG付费的一级医院都在积极准备，确保2023年进入实施范围。

（三）就诊秩序更趋规范

谈判过程充分考虑不同级别医院收治患者的能力和范围，相应调高或调低部分病组的权重，引导轻症患者从三级下沉到二级或一级医院，不符合住院条件的患者降低入院指征住院的现象逐步减少，从而促进了就诊新秩序的建立和医疗资源的重新分配。2021年，三级医院收治常见病、多发病患者的比例由2019的47.35%下降到27.86%，开展三四级手术的例数由2020年的169266例增长至231901例（同比增长25.69%），CMI值由2019年的1.1176、2020年的1.1335上升到1.1854；二级医院收治慢性病患者的比例由2019年的39.62%下降到18.75%。

三、存在问题及下步打算

一是DRG分组版本不断调整变化，影响和制约了谈判目标的实现进度。开展DRG权重谈判的根本目的，是坚持小步快跑的原则，通过三到五年持续不断的努力，充分发挥经济杠杆的调节和推动作用，让本该门诊或下级医院收治的病人逐步回到他（她）们应该去的地方，而不是大病小病都涌向大医院，都靠住院治疗来解决。通过不断规范就诊秩序，在促进医疗资源合理配置的同时，逐步提高医保基金的保障绩效。实现这一目标，一个基本的前提是要保持DRG分组版本和数据提取口径的相对稳定，但从具体的实践情况看，2021年全口径提取的是昆明地区2018年－2020年共164万份病历数据，使用1.0修订版细分为668个DRG组；2022年则全口径提取全省2019—2021年1603万份病历数据，使用1.1版调整为677个DRG组。分组版本和数据提取口径统筹地区的变化使得权重谈判缺乏稳定的连续性和科学的可比性，一定程度上影响了优化医疗资源配置、规范就诊秩序这一谈判主要目标的实现进度。

二是参与谈判的医院专家DRG付费和协商谈判知识储备和实际经验不足，影响和制约了协商谈判的顺利推进。开展DRG权重谈判，时间短，任务重，要求高，矛盾突出，斗争激烈，要求参与谈判的专家既要有深厚的医学专业素养，还要有较高的政治觉悟、较强的大局意识、良好的作风修养，熟悉开展DRG付费的基本理论、基本知识、基本业务，了解协商谈判的基本规则和要求，但从两年来开展协商谈判的情况看，大部分谈判专家组组长对组织协商谈判的目的、内容、规则、流程和要求理解把握还不够深刻透彻，宏观把握和掌控协商谈判的能力有待进一步加强；随机抽取参与谈判的部分医院专家对参与权重谈判的思想准备、理论准备不充分，一些同志连最基本的DRG基础知识都不太了解，对权重谈判的目的和要求也不甚了解，谈判过程中全局意识不强，本位主义思想较为严重。

三是部分通过谈判下调了权重的DRG组与基层病组高度重合，影响了开展权重谈判的效果。开展DRG权重谈判的目的与按照同病同城同价原则设立基层病组的目的，都是为了缓解三甲医院的患者虹吸现象，减少三级医院对常见病慢性病患者、普通病症患者的收治行为，二者的区别在于通过权重谈判实现这一目的的时间相对要长一些，而设立基层病组虽然相对简单粗暴，但成效可谓立竿见影。两种方式可同时运用到DRG付费当中，但原则上，基层病组一般不列入DRG权重谈判的范围。在2022年通过谈判下调权重的123个DRG分组中，有16个与24个基层病组完全一致，使得大多数三甲医院医生误认为医保部门在确定这些病组的支付标准时实际上打了两次折扣，刀太快，心太狠，因而一定程度上产生了抵触情绪，影响了改革的顺利推进。

针对这些问题，我们将在今后着力加强和改进三个方面的工作：

一是要保持DRG分组版本的稳定性。每年可以根据上年度的DRG付费运行分析数据不断优化DRG分组，但优化的前提必须是确保DRG分组版本的相对稳定，最好每个版本的分组器至少使用三到五年的时间，以确保开展权重谈判各种数据分析、支持的连续性、可比性，为科学决定哪些组上调、哪些组下调、哪些组不调提供准确可靠的数据支持。每年一个DRG分组版本，不是不可以组织权重谈判，但这种只重形式不重内容的谈判已失去了基本意义，还不如不要组织。因为谈判的根本目的是促进分级诊疗，确保倡导了多少年都没有实现的“小病不出乡、大病不出县，疑难危重症到三级医院”的目标真正成为现实。而这一目标的实现不是一蹴而就、一朝一夕的事，必须在保持分组器相对稳定的基础上久久为功，持续努力。

二是要注重加强对谈判专家的培训和管理。谈判组组长更应该选择组织指挥、沟通协调能力更强而不是专业素养、学术水平更高的医学权威；谈判专家的选择更应该注重对政治觉悟、思想品行、作风修养的考察。平时，医保部门应指导入库专家加强对包括权重谈判在内的DRG付费理论知识的学习，切实防止连DRG是什么东西都没搞清楚就参与谈判的现象重复上演。谈判前，要重点组织专家组组长开展谈判目的、谈判内容、谈判规则、谈判流程、谈判方法、谈判技巧培训，让各位组长切实掌握上调、下调和不调的“道”而不是“术”，确保谈判各组始终把重心放在上调、下调、不调规则的研究制定上，而不是放在具体的哪个DRG组该不该调、该上调或下调多大程度的争论上。先谈规则再定项目，不仅有利于谈判效率的提高，更有利于谈判目标的实现。

三是要进一步明确和细化谈判的DRG病组范围。除先期分组疾病、由酒精或药物使用引起的器质性精神功能障碍、HIV感染疾病、烧伤等病例数相对较少，不需单独论证谈判的4类MDC外，原则上按照同病同城同价设立的基层病组，也不应纳入谈判范围。在DRG付费范围扩大到所有符合条件的一级医院后，对约占二级医院20%但住院时间不超过三天时间、费用不超过2000元的病人涉及到的不带并发症的慢性病，可以参照基层病组制度设立基层慢性病组，用经济手段逐步把慢性病的防治逐步推还乡镇、社区医院。

原标题：昆明市DRG付费权重谈判的实践及思考

作者 | 李卫明 昆明市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 刘新雨

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